输尿管镜应用的并发症及预防

胡建庭 马杰锋 赵阳 周玉东

1郑州人民医院泌尿外科450003郑州通讯作者：胡建庭，hujtdoctor＠163.com

输尿管镜技术现已成为泌尿外科的常规术式，手术数量的增多，并发症也相应的增多。我院从2008年开展该技术以来，共对532例患者进行治疗，其中发生并发症28例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例共28例，其中男16例，女12例，年龄17～86岁，平均41岁。病程3～15d。输尿管结石19例，输尿管瘢痕狭窄5例，双J管脱入输尿管3例，双J管锈石1例。

1.2 手术方法

患者在连续硬脊膜外阻滞麻醉或静脉复合麻醉后取截石位，常规消毒、铺无菌巾。在电视监视下，将F7～9Wolf输尿管镜经尿道进入膀胱，找到患侧输尿道开口后，将输尿管导管插入输尿管，在输尿管导管引导下缓慢将进入输尿管内，保持适当的灌注压力，以使术野清晰窥及结石、病变及双J管位置，观察是否狭窄、有无结石、结石大小、活动度、输尿管黏膜是否有息肉，结石是否与输尿管黏膜有粘连等情况。结石采用气压弹道碎石或经输尿管超声碎石，平均碎石时间5～20min，碎石结束后常规放置双J管，1～3个月拔出。3例双J管顺利拔出，平均操作时间7min。双J管锈石是将输尿管镜进入肾盂，把锈石从双J管体上抖掉后顺利拔出，操作时间21min。输尿管狭窄患者采用软性输尿管扩张器，顺斑马导丝将扩张器按从小到大顺序依次通过狭窄部位，停留3～5min后取出。

2 结果

本组病例手术均成功，无一例改开放手术处理。并发症分别为输尿管黏膜出血5例，输尿管穿孔3例，输尿管狭窄4例，感染性休克3例，结石残留7例，均见于结石患者；5例出血患者见于输尿管瘢痕狭窄扩张术后；另1例感染性休克发生于双J管锈石患者。

3 讨论

输尿管镜技术是近十余年来腔内泌尿外科领域发展的重要技术之一，其优点是通过人体自然管道进行检查及治疗疾病，具有微创不开刀、损伤小、并发症少、疗效肯定术后恢复快[1]等优点。然而，为了保证术中视野清晰，输尿管镜中常需要灌注泵加压灌注，增加肾盂压力[2]。当肾内压力达到一定上限值时，出现肾实质反流，机体吸收包含细菌及内毒素的灌注液，导致寒战、高热，甚至感染性休克[3]。如果处理不及时或不合理，会造成严重的后果，甚至危及生命。据报道其并发症的发病率为4.5%～9%[4]。输尿管镜碎石取石术后均有不同程度的血尿，多为输尿管黏膜损伤引起，血尿不多时，一般不需要特殊处理，如出血较多，形成血凝块，可以让患者多饮水，适当使用利尿剂和止血药，多补充液体。

本研究显示5例输尿管结石出血患者，其主要原因是输尿管黏膜与结石粘连较重、大量息肉形成、局部黏膜充血、水肿，加上气压弹道碎石时间长、净石率低。术后给予生理盐水持续膀胱冲洗、应用止血药物、抗菌治疗后痊愈。

3例输尿管穿孔患者均是由年轻大夫操作，原因多是动作粗暴、术中视野不清、盲目操作、结石嵌顿时间长、输尿管扭曲狭窄及使用碎石器械操作不当、手术时间过长等有关。预防输尿管穿孔的方法主要是：一定要在直视下进行操作，要遵循沿导丝前进的原则，不要盲目暴力操作。一旦术中发现输尿管穿孔，必须立即终止手术，并放置支架管引流4～6周。这3例患者均是在视野不清的情况下进镜，增大水灌注压后看到的是脂肪组织，随即放入双J管后结束。为了避免输尿管损伤，操作时轻柔，遇到阻力时不要强行进镜，术前熟悉患者输尿管走行，导管进入输尿管后输尿管镜直视下进镜，避免刺破输尿管黏膜。若有损伤应找到损伤上方的输尿管腔，留置支架管即可，要注意的是支架管一定要跨过损伤处。4例输尿管狭窄患者手术后3个月复查彩超肾积水明显增加，皆因输尿管镜下气压弹道碎石时间长、息肉形成所致。

结石移位、残留：输尿管镜碎石取石术产生结石移位，残留多见于输尿管上段结石，当结石梗阻引起结石上方输尿管扩张，输尿管下方液体灌注时，结石会向上段移位，甚至进入肾盂致取石失败。根据文献报道其发生率为30%～60%[5]。为避免结石移位，手术中可以让患者适当保持头高脚低位，当发现结石后，在保持视野清晰的情况下，尽量保持低压灌注，若术中结石滑入肾盂难以取出，则采取置入支架管后行ESWL治疗，据报道其疗效也明显优于单纯的ESWL[6]。

输尿管镜取石术后大部分患者会有轻度发热，为正常手术反应，一般3～4d即可正常，原因可能与年龄、结石性质、尿路感染、肾盂内压力等因素有关[7]。部分患者可能会出现38℃以上的高热，则要考虑有感染可能，本组3例患者体温达39～41℃，且出现血压下降，最低血压达60／40mm Hg（1 mm Hg＝0.133kPa），均在术后6小时内出现。给予静脉滴注亚胺培南、糖皮质激素、应用升压药物后好转。经验教训是术前未能有效控制感染，灌注压力太大。为避免感染性休克的发生，术前应用抗生素预防和控制感染，术中严格无菌操作，减少灌注压力及术后放置引流管并保证引流通并加强抗感染治疗。

[1]Low RK.Nephroscopy sheath characteristic and intrarenal pelvic pressure：human kidney model.J Endourol，1999，13（3）：205-208.

[2]Sowter SJ，Tolley DA.The management of ureteric colic.Curr Opin Urol，2006，16（2）：71-76.

[3]Hofmann R.Ureteroscopy（URS）for ureteric calculi.Urologe A，2006，45（5）：W637-646.

[4]梅骅，陈凌武，高新.泌尿外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，2002：869-872.

[5]史密斯，郭应禄，李学松.腔内泌尿外科学.第2版，北京：人民军医出版社，1995：175-176.

[6]高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱.广州：广东科学技术出版社，2007：126-127.

[7]刘志，陈永骞，郝钢跃，等.输尿管镜碎石术治疗输尿管结石临床分析.临床泌尿外科杂志，2006，21（12）：921-922.