无创治疗阴茎环形金属异物嵌顿1例

张帆 张旭 陈光富 郭刚 王春杨

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者，男，58岁。汉族，已婚。无精神疾病、高血压、冠心病等病史。糖尿病病史8年，坚持皮下注射胰岛素治疗，血糖控制理想。2012年12月22中午14时患者性交时自行将一枚金属环套于阴茎根部以延长勃起时间，后不能自行取出，导致阴茎肿胀、疼痛、排尿困难。遂于晚间22时就诊我院急诊科。体格检查：阴茎呈勃起状态，阴茎根部见一金属环，嵌入周围皮肤内，前后移动及沿圆心转动困难。包皮及远端阴茎体和阴茎头高度肿胀，皮肤呈青紫色，皮温低，皮肤张力高，触痛明显，阴囊及睾丸、副睾无异常。耻骨上膀胱区膨隆，压痛明显，叩诊呈浊音。金属环外径约2.5cm，内径约2.0cm，环宽约0.5cm，环厚度约0.3cm（图1）。阴茎超声显示：阴茎海绵体回声增强，白膜连续性完整，阴茎海绵体动脉未引出明显频谱。

1.2 治疗方法

行超声引导下耻骨上细针膀胱穿刺抽取尿液缓解尿潴留。先给予金属环石蜡油润滑，试行活动金属环，发现金属环与周围皮肤紧密嵌合，活动困难。考虑患者阴茎嵌顿时间较长，超声显示阴茎动脉已无血流，遂决定在严密保护下切割金属环。常规消毒会阴部，金属环周围皮肤以无菌纱布保护。因金属环与骨科内固定物钛钢板同为金属材质，以骨科钢板剪（剪切范围Φ2～6mm）（图2）在金属环3点、9点位置分别剪切，完整取出金属环（图3）。以温盐水纱布覆盖于阴茎表面，见包皮及阴茎头颜色逐渐转复红润（图4）。

2 结果

金属环取出后即刻复查阴茎超声，显示双侧阴茎海绵体动脉血流可见，左侧峰值流速约12.6 cm／s，右侧峰值流速约17.7cm／s。阴茎深浅静脉血流通畅。第3天拔除导尿管，自行排尿通畅。阴茎外观、感觉及勃起功能均无变化。随访6个月，阴茎勃起功能正常，无尿道狭窄、尿瘘、阴茎感觉异常发生。

3 讨论

阴茎环形异物嵌顿临床较为少见，异物多数为金属环、饮料瓶口等适合大小、质地硬且无弹性的环状物。本病好发于青少年和成年男性，主要原因为手淫、性心里异常、不良性癖好、精神异常等[1]。

3.1 发病机制

环形异物套入阴茎后首先使静脉和淋巴回流受阻，初期动脉血流尚正常，而阴茎海绵体血窦仍开放，造成阴茎肿胀、持续性充血、勃起疼痛。随着病情进展，环形异物不能退出，阴茎水肿逐渐压迫尿道引起尿潴留，如嵌顿时间长可导致动脉血流缓慢甚至缺血。随着缺血时间的延长，主要并发症是阴茎海绵体纤维化和勃起功能障碍，严重者可导致阴茎坏死、尿瘘等。而多数患者因特定的心理状态，如羞愧等原因常延误治疗时机导致严重并发症发生[2]。

3.2 分级

Bhat等[3]将阴茎嵌顿损伤程度分为5级。1级：单纯阴茎远端包皮水肿不伴有阴茎皮肤溃疡和尿道损伤。2级：有皮肤损伤和海绵体压迫，但无尿道损伤，阴茎包皮水肿伴有感觉下降。3级：尿道有损伤但无尿瘘，阴茎远端感觉丧失。4级：尿道海绵体断裂形成尿瘘，阴茎海绵体进一步受压伴有感觉丧失。5级：阴茎远端坏死或自行离断。本例患者嵌顿时间较长，阴茎根部皮肤有损伤，阴茎海绵体受压迫，超声显示阴茎海绵体动脉血流闭塞，但尿道无损伤，属2级损伤。

3.3 治疗

对于环形异物引起阴茎嵌顿，治疗原则是尽快去除环形异物而尽量避免附加损伤，改善血液循环，保留阴茎功能。处理的关键是选择合适的方法尽快去除环形异物。目前国内外报道[4]的方法有无创、微创和有创三类：无创法有钳咬法和切割法；微创有包皮水肿减压法、缠绕法；有创法为阴茎切开减压。无创法适于各个级别的阴茎嵌顿伤。微创法适用于3级以内的阴茎嵌顿伤：微创包皮水肿减压法多适于金属嵌顿物内面光滑，嵌顿时间较短，皮肤无坏死者。缠绕法适用于嵌顿物内面粗糙，以减少阴茎皮肤的损伤。有创法是在无创或微创法失败后而采用的方法。

一般无创法去除环形异物以钳咬和切割居多，钳咬适用于非金属类异物。对于金属环形异物嵌顿，切割主要以线锯为主，也有报道以高速牙钻机切割金属环的方法[5]。但无论何种器材，在反复拉锯和高速切割的过程中可能会造成阴茎皮肤、尿道、甚至阴茎海绵体等不必要的损伤，另外切割过程中切割器械与金属环之间摩擦也会产生高温灼伤皮肤，而且操作过程较为耗时。本例所采取的无创法，利用钢板剪的杠杆原理在3点及9点位置剪断金属环，与其他无创方法相比具有以下优势：①缩短了操作时间；②避免反复摩擦产生的高热灼伤皮肤；③将副损伤风险降到最低。值得注意的是，本例所采用钢板剪可剪切厚度2～6mm的金属，嵌顿于患者的金属环厚度为3 mm，对于更厚的金属环嵌顿能否适用，需要在以后的临床中进一步验证。

[1]吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，1993：923-924.

[2]Osman M，al Kadi H，al Hafi R.Gangrene of the penis due to strangulation by a metallic ring.Scand J Urol Nephrol，1996，30（1）：77-78.

[3]Bhat AL，Kumar A，Mathur S C，et al.Penile strangulation.Br J Urol，1991，68（6）：618-621.

[4]徐文超.阴茎钳闭治疗方法的选择.临床泌尿外科杂志，2007，22（2）：118-121.

[5]肖昭珞，王道武.高速牙钻机切割阴茎嵌顿钢环1例报导.井冈山医专学报，1995，4：2.