机器人辅助腹腔镜治疗巨输尿管症研究

符伟军 张旭 高江平 杜青山 俞鸿凯 韩宇 董隽 马鑫 李宏召

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京

先天性巨输尿管症是少见的成人泌尿系疾病，是由于远段输尿管肌肉结构发育异常，膀胱输尿管连接段动力改变继而导致输尿管蠕动改变和功能性，治疗上需要积极的外科处理[1]。机器人辅助腹腔镜手术平台具有三维立体视野、灵活的操作手臂等特点，为狭窄盆腔的泌尿系重建手术提供了优势，也为术者实现完全体内缝合技术提供了可能。我们国内首次报道应用机器人辅助腹腔镜在完全腹腔内修剪输尿管末端，并应用不同抗反流方法治疗先天性巨输尿管症。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组4例，男1例，女3例，平均年龄（29.0±5.35）岁。均为体检发现左侧肾积水，未出现腰痛及泌尿系感染症状。患者既往均无盆腔和腹部手术史，核素肾图扫描均提示左肾GFR轻度减低，左侧输尿管核素存留。CT增强扫描和IVP证实左侧肾积水伴输尿管扩张，输尿管膀胱连接部狭窄扭曲，无明确肿块或结石（图1，2）。膀胱镜检查无输尿管反流。

1.2 手术方法

1.2.1 体位和Trocar放置 患者取截石位，Trocar放置取5点分布，脐上3指放置12mm Camera，平脐左右旁开8cm放置两个机器人臂1和2，第3臂放置在患侧平行2臂外侧8cm。12mm助手Trocar放置右侧髂前上嵴内侧2cm（图3）。

图3 Trocar放置位置示意图

1.2.2 游离巨输尿管 首先利用单极电剪与双极抓钳配合，剪开左侧Toldt白线，向内侧游离翻转降结肠，充分游离结肠后，可在髂总血管分叉处寻找巨输尿管。保护生殖血管，游离巨输尿管并放置乳胶带，机器臂3借助乳胶带轻轻提起巨输尿管，采用锐性和钝性方法，沿输尿管向远端游离至输尿管膀胱狭窄扭曲处，注意避免损伤输尿管血供。将输尿管充分游离后，向膀胱内注射生理盐水150ml充盈膀胱，离断左侧脐内侧韧带，充分游离膀胱前Retzius间隙，将膀胱拉向左侧，必要时缝合3针固定在腰大肌上。

1.2.3 输尿管修剪 在输尿管末端扩张狭窄交界处不完全离断输尿管，远端留置机器臂3牵引，利于输尿管修剪和缝合。沿输尿管长轴，逆行锐性修剪输尿管3～4cm，可利用F7输尿管导管测量输尿管直径以决定修剪范围，锐性切除巨输尿管多余部分，狭窄处输尿管组织术后送病理。4-0Vicryl线由近端向远端方向连续缝合输尿管，使输尿管末端呈铲状。

1.2.4 抗反流输尿管吻合 采用黏膜下隧道抗反流方法1例：生理盐水充盈膀胱，单极电剪分离膀胱周围脂肪和膀胱逼尿肌纤维，显露膀胱黏膜，向两侧分离，形成逼尿肌隧道，隧道长度与输尿管口比例为5:1。在隧道远端将膀胱黏膜锐性切开，4-0Vicyrl线将膀胱黏膜与输尿管6点处缝合，继续逆时针连续缝合至12点，留置F7双J管，远端置入膀胱，后间断缝合吻合口12点处至6点处。利用膀胱逼尿肌覆盖输尿管并间断缝合，形成抗反流黏膜下隧道吻合（图4）。采用输尿管乳头置入抗反流方法3例：在膀胱左侧壁，切开膀胱逼尿肌及黏膜，在输尿管膀胱吻合口6点处，由外向内全层缝合膀胱一针，在距输尿管末端1.5cm处浆肌层缝合一针，固定输尿管后，留置输尿管导管，将输尿管末端及输尿管导管置入膀胱，后在输尿管膀胱吻合口12点处与输尿管壁浆肌层缝合固定，同法再在两侧间断吻合4针（图5）。盆腔引流管通过左侧机器人手臂Trocar引出体外，关闭切口。

2 结果

4例手术时间平均为（164.5±4.44）min，分别为170、162、160和166min，术中估计失血量平均为（18.75±4.79）ml，分别为15、20、15和25ml，术中无并发症发生。术后引流管拔管时间均为6d，留置尿管时间均为7d，术后住院时间平均为（7.0±0.82）d，分别为8、7、6和7d，术后无明显疼痛症状，无继发出血、漏尿等并发症。术后病理报告均为尿路上皮黏膜慢性炎症。4例患者术后顺利恢复出院。

3 讨论

先天性梗阻性巨输尿管症是一种少见病，常见于30～40岁男性患者。多数患者表现为腰痛，其中1／3患者伴有结石，其症状并不能随时间自行缓解，如果出现症状或并发症，需要积极治疗[2]。本组4例患者均为健康体检时发现，无明显症状，但IVP和增强CT扫描均提示输尿管明显扩张，伴有肾积水。提示成人健康体检时常规检查泌尿系统有利于先天性巨输尿管症的早期诊断。

对于先天性巨输尿管症的患者，依据输尿管状态和残留肾功能，可应用多种手术方式治疗，包括腔内切开留置支架管、输尿管修剪或不修剪的输尿管膀胱吻合或肾输尿管切除术。在肾功能良好的前提下，常用手术方式是切除无功能的输尿管远端，行输尿管膀胱吻合术，扩张或扭曲的近端输尿管需要修剪。由于传统技术限制，需要采用大的腹部切口，通过开放手术才能暴露狭窄盆腔空间，进行输尿管修剪，其并发症多，术后恢复慢[3]。

为了减少并发症和缩短恢复时间，微创手术包括腔内切开和腹腔镜下输尿管膀胱再植术在近几年备受关注。虽然腔内输尿管激光或电切短期效果良好，但长期效果有待进一步观察[4，5]。腹腔镜下输尿管膀胱再植术是近年来被广泛推荐的治疗先天性巨输尿管症的微创治疗方法。腹腔镜输尿管再植术需要丰富的腹腔镜手术经验，即使对于技术精湛的腹腔镜医师在技术上也是具有挑战性的，为了简化腹腔镜手术步骤，有报道采用了体外修剪输尿管的方法，这在一定程度上限制了腹腔镜技术的推广应用[6]。

机器人辅助腹腔镜为复杂性泌尿系重建手术提供了崭新的机遇。上尿路肾盂输尿管交界处狭窄切除重建手术已有报道，并证明具有良好的远期效果[7]。机器人辅助腹腔镜下的输尿管膀胱再植术、输尿管输尿管吻合术、腰大肌固定和膀胱瓣成形术等相继被报道，为远端输尿管重建的微创治疗提供了新思路[8，9]。机器人辅助系统具有更好的三维手术视野、更灵活的操作臂，使得机器人辅助腹腔镜在技术上更适合狭窄空间的修复重建手术[10]。

我们的经验证实，机器人辅助腹腔镜下尿路手术（输尿管下1／3开始、膀胱及前列腺），患者取低截石位，有利于机器人机械臂的放置。Trocar脐上五点分布放置的位置，以利于达到远近端输尿管，方便盆腔最佳有效操作空间。本组在手术过程中，使用机器人手臂3有助于术中动态牵拉组织。机器人手臂与普通腹腔镜相比，优势还在于可在狭窄空间修剪缝合操作。

机器人辅助腹腔镜有利于输尿管下段复杂重建手术操作，在一定机器人手术经验（如上尿路肾切除或部分切除术）的基础上，术者即可完成输尿管近端或中远端重建手术，包括输尿管松解、远端输尿管切除、输尿管修剪缝合、输尿管膀胱吻合，应用或不应用腰大肌固定或膀胱瓣成形等术式。本组分别采用黏膜下隧道或采用输尿管乳头置入两种抗反流方法，术后均未出现尿瘘、继发出血及感染等并发症，黏膜下隧道应注意隧道长度与输尿管口比例。

值得注意的是，使用机器人辅助腹腔镜技术带来的昂贵医疗费用也是需要考虑的，但费用的增加需要结合患者的失血量少、痛苦小和恢复快等疗效优势综合评估。机器人辅助腹腔镜治疗巨输尿管症的长期临床疗效还有待于进一步比较研究。

综上所述，机器人辅助腹腔镜治疗巨输尿管症在技术上是可行和安全的。今后还需要大量的临床资料以证实机器人辅助腹腔镜可应用于复杂泌尿生殖系的重建手术。

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