经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术在肾结石治疗方面的Meta分析

杨广修 武进峰 付永强 康云鹏 张鑫

1山西医科大学附属大医院泌尿外科030001太原

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，全球发病率为5%～15%[1]，再复发率可高达50%～67%[2]，Menon报道下尿路结石的发病率远低于上尿路结石[3]，其中肾结石又占泌尿系结石的40%～50%[4]。经皮肾镜取石术、开放手术、体外冲击波碎石术、经输尿管镜取石术是目前治疗肾结石的主要手段。输尿管软镜具有较大的弯曲角度，对于输尿管硬镜不能达到肾盂的男性患者，仍可顺利到达[5]。经皮肾镜取石术因其创伤小，安全有效而广泛应用，其对于直径大于2cm的肾结石、复杂性结石、胱氨酸结石和肾下极结石的作用仍然具有其他工具无法比拟的优势，目前仍无可替代[6，7]。笔者利用Meta分析可提高统计检验效能的特点，将经输尿管软镜取石术（flexible ureteroscope lithtripsy，FURL）和经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）两种方法的文献进行综合，以客观的方式比较两者的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入和排出标准

1.1.1 纳入标准 2000年3月～2013年7月国内外关于FURL与PCNL治疗肾结石的对照试验，包括RCT及NRCT，并追查纳入文献的参考文献，设定语种为中文和英文，文献中至少报告了一项研究指标。

患者特征：通过各种影像学明确诊断的肾结石患者，肾功能正常，术前无感染或感染已控制，结石大小无限制，所有患者不伴有严重内科疾病，无其他位置结石及肿瘤等合并症需行其他外科处理。

干预措施：以经皮肾镜取石术为对照组，以经输尿管软镜取石术为实验组。

研究指标：结石清除率、手术时间、住院时间和住院花费、术中出血、发热、漏尿，其中结石清除率是研究的主要指标，其余为次要指标。

1.1.2 排除标准 研究对象包含孤立肾、移植肾以及脊柱侧弯等解剖异常者、肾功能严重损害者，包含小儿（＜13岁）的肾结石患者，观察性研究，评论性研究，文献中未提及相关研究指标，文献中未提取出相关数值，例如未提及标准差，以及联系作者亦未能获取相关细节者，结局事件与本研究无关者。

1.2 检索策略

计 算 机 检 索 PUBMED、CNKI、SCIECEDIRECT、OVID、EBSCO、CBM等相关的数据库中文检索词为“经输尿管软镜取石术，经皮肾镜取石术，肾结石”，英文检索词为“flexible ureteroscope lithtripsy，percutaneous nephrolithotomy，renal calculus”。追查相关纳入文献的参考文献作为相关文献的补充，当文献具体数据不足时，通过联系作者获得，未获得者予以排除。

1.3 研究方法

1.3.1 文献筛选与资料提取 根据纳入、排除标准筛选相关文献，文献的数据提取和质量评价由两名评价员独立完成，并进行交叉核对，当意见不一致时由第三方裁决，或者经过讨论解决。提取文献的资料包括：第一作者、发表时间、患者特征（包括患病例数、年龄、性别、诊断方法、结石负荷等）、结局指标包括（结石清除率、手术时间、住院时间和费用、术中出血、发热、漏尿）。

1.3.2 文献质量评价 纳入研究文献的质量评价采用Jadad量表[8，9]（表1），按照 Cochrane协作网系统评价员手册的方法进行分级[10]，Jadad质量计分法可以分为1～5分（1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究）评价纳入文献的质量（表2）。

1.4 检索结果

通过上述措施与标准共检索到相关文献146篇，通过阅读标题、摘要初步筛选出26篇文献，经进一步查阅全文及专家对文献的质量评估，最后纳入11篇，均以全文发表。其中中文2篇，英文9篇。

1.5 Meta分析

采用Cochrane协作网推荐的专用软件Revman 5.2完成Meta分析过程，利用Revman软件的χ2检验分析各组研究间的相关异质性，采用的异质性检验标准为α＝0.1。如果I2≤50%，则采用固定效应模型进行数据的统计；如果I2≥50%，则采取随机效应模型，或者行亚组分析，尽可能找出出现异质性的原因，本文中二分类变量的资料采用OR值作为效应量，而连续性变量则采用加权均数差（WMD）为效应量，分析检验的水准为α＝0.05。

2 结果

2.1 入选文献的特征

共纳入11篇文献[11～21]，中文2篇，英文9篇，均以全文发表，纳入研究文献特征见表3。

2.2 各研究基线的Meta分析

2.2.1 年龄 纳入本研究的11篇文献中，有3篇文献[14，15，21]未报道各年龄组的标准差，无法进行效应量的合并，将剩余8篇文献进行统计学处理，效应指标采用 WMD表示，异质性检验：P＞0.05，异质性不明显，采用固定效应模型，结果显示：各研究间患者年龄差异无统计学意义，年龄基线较一致（图1）。

2.2.2 结石负荷 纳入研究的6篇文献[11～13，18，20，21]报道了结石负 荷的均数和标准差，进行统计学处理，研究指标为连续性变量，效应量采用 WMD进行合并，异质性检验：P＞0.05，异质性不明显，采用固定效应模型，结果显示：各研究间患者结石负荷差异无统计学意义，结石负荷基线较一致（图2）。

上述结果表明：所有纳入研究的文献在年龄和结石负荷方面的差异均无统计学意义，基线性较为一致。

表1 Jadad量表

表2 纳入研究的质量评分

表3 纳入研究文献的特征

2.3 两种术式相关指标的Meta分析

2.3.1 结石清除率 纳入研究的11篇[11～21]文献中均以结石清除率作为其中的一项判效指标。结石清除率为术后经过泌尿系平片或CT平扫未见结石残留者，其中10篇文献[11～20]均报道了结石清除率的标准：无结石残留或者残留结石＜4mm，术后的检测时间因各家不同，多为术后1～3个月。仅1篇文献[21]以残留结石＜4mm为检测标准，但未报道术后检测时间。按照各组的碎石成功数，以OR值为效应量进行合并，异质性检验：P＞0.05，表明两者之间异质性较小，采用固定效应模型，Meta分析结果显示两种手术在结石清除率方面具有统计学意义，FURL的结石清除率低于PCNL（图3）。

2.3.2 结石负荷 纳入研究的3篇文献[14，18，21]交代了结石负荷均＞2cm，异质性检验P＜0.05，表明两者之间异质性较大，随机效应模型Meta分析结果显示两种手术在＞2cm的结石清除率方面差异无统计学意义（图4）。纳入本研究的7篇文献[11～13，15，17，19，20]交代了结石负荷＜2cm，异质性检验：P＞0.05，表明两者之间异质性较小，采用固定效应模型，Meta分析结果显示两种手术在＜2cm的结石清除率方面差异有统计学意义，FURL的结石清除率低于PCNL（图5）。纳入研究的1篇文献[16]，告知结石负荷在15～35mm，未交待结石平均负荷，所以未给予统计学处理。

2.3.3 手术时间 纳入研究的7篇文献[11，12，16，18～20，21]以手术时间作为一项评价指标，此为连续性变量，效应指标采用WMD进行统计合并，异质性检验：P＜0.05，采用随机效应模型进行统计量合并，Meta分析结果显示两种手术在手术时间方面有统计学意义，FURL的手术时间优于PCNL（图6）。

2.3.4 住院时间 纳入研究的5篇文献[11，12，16，18，19]以住院时间作为判效指标，此为连续性变量，效应指标采用WMD表示，异质性检验：P＜0.05，表明两者间异质性明显，因此采用随机效应模型。Meta分析结果显示两种手术住院时间差异有统计学意义，FURL的住院时间优于PCNL（图7）。本研究其中有3篇文献[13，15，21]未交待总的住院时间，却报道了术后住院天数，Wiesenthal等[13]报道FURL的术后住院天数为0.35d，PCNL为2.9d，P＜0.01，Chung等[15]报道FURL术后住院天数为0d（门诊），PCNL为2d，P＜0.05，因为没有给出均数，标准差的数值无法进行统计学合并，肖克兵[21]进行数据分析后P＜0.05，结果显示FURL的术后住院天数优于PCNL。

综上所述：FURL的结石清除率低于PCNL，但是FURL在处理肾结石的手术时间，住院时间，术后住院天数方面均优于PCNL。

2.4 并发症

两种手术方式在术后并发症及导致不良反应方面的Meta分析，文献所研究的并发症指标均为计数资料，所以均采用OR为效应量进行合并。

2.4.1 出血 纳入研究的文献中共有2篇[18，20]交代了术后发生出血的例数，异质性分析显示：P＞0.05，异质性较小，采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示两种手术在导致术后出血发生率方面的差异无统计学意义（图8）。

2.4.2 发热 纳入研究的文献中共有4篇[11，16，18，20]报道了术后发热的发生率，异质性分析显示：P＞0.05，异质性较小，采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示两种手术在导致术后发热方面的差异无统计学意义（图9）。

2.4.3 漏尿 纳入研究的文献中共有2篇[11，15]报道了术后漏尿的发生率，异质性分析显示：P＞0.05，异质性较小，采用固定效应模型进行分析，Meta分析结果显示两种手术在导致术后漏尿方面的差异无统计学意义（图10）。

综上所述，FURL与PCNL在处理肾结石后并发症的产生方面均无统计学意义，但由于反映此方面的文献数量较少，导致对于并发症方面的统计学处理缺乏大量证据支持，因此，应当继续完善此方面的文献数量，但通过简单的数字相加，对于这三种术后并发症方面仍然可以看出FURL在处理肾结石后导致的并发症远低于PCNL，可以粗浅认为FURL在导致术后并发症方面是优于PCNL这一术别的。

2.5 花费

PCNL的花费远远高于FURL的花费，Elias[14]报道两者之间的花费：PCNL:FURL 为＄19.845:＄6.675，P＜0.000 1，结果显示FURL的花费低于PCNL的花费，但却只有1篇文献进行了报道，仍然需要进一步的证据支持。

3 讨论

肾结石的最主要的治疗还是外科治疗。目前常用的治疗肾结石的手段包括：排石、溶石、微创外科治疗（体外冲击波碎石术、经输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜取石术）和开放手术治疗。具体选择哪一种方法，应该具体根据结石的位置、大小、数目、形态是否合并感染、是否合并肾功能不全等综合考虑，应坚持“个体化”的治疗手段。

肾结石既往以开放取石为主，但开放手术具有易感染，出血量大，容易损伤临近器官等缺点，近年来逐渐被微创技术取代。经输尿管软镜较早应用于检查[22]，伴随着各种碎石工具的发展，近年来，已经成为泌尿外科碎石的主要器具。经输尿管软镜结合碎石工具取石术是近年来兴起的一种碎石技术，并且存在学习曲线长，难以掌握技巧等缺憾，其碎石效果仍然达不到经皮肾镜取石术的效果，但是FURL由于经自然腔道进入，避免了临近器官的损伤，感染的发生率也较低。进镜过程中应轻柔操作，避免输尿管黏膜穿透、输尿管撕脱等重大并发症发生。大量文献报道FURL的手术时间，住院时间均短于PCNL，但却无较高质量的Meta分析进行此方面的统计学分析，本文目的即在于通过大量的数据统计，获得两种手术的优缺点，以期在临床决策方面有所指导。本项研究共纳入了11篇文献，对于两者之间的结石清除率、手术时间、住院时间、并发症、住院花费等相应的指标分别进行了详细的统计学处理，Meta分析结果显示FURL除了在结石清除率方面较低外，其余指标均优于PCNL，另外本次Meta分析显示在结石负荷＞2cm的结石清除率方面两种术式并无统计学意义，由此可见PCNL在较大结石的处理方面是具有明显优势的。肾脏下盏结石由于限于解剖因素上的影响，FURL的表现不甚优越，程跃等[23]经过大量临床试验认为应用FURL处理肾下盏结石时采用冲水、光线套石篮技术使结石移动，可以有利于肾下盏结石的治疗。Breda等[24]报道对于161例肾结石患者使用FURL治疗的经验表明，97.6%的患者在门诊即完成了整个手术操作，这无疑有益于术后患者的恢复，缩短了重新踏入工作的时间。

本研究纳入11篇文献均为病例对照试验，无随机对照试验，所以此次研究具有一定的偏倚，仍然需要大量的随机对照试验来进行更加深入的讨论。研究住院花费的文章只有1篇，所以仍然有待进一步研究，并发症方面漏尿、出血等均有2篇文献，数量较少，仍然有待高质量的随机对照试验的文章进行研究，在术后尿酸升高、术后是否输血、术后导致脓毒血症、术后肌酐升高等指标方面由于研究文献非常少，本文未作进一步的数据统计。

通过以上分析，我们认为：经输尿管软镜取石术在治疗肾结石方面安全、有效，与经皮肾镜取石术相比，在避免术后并发症方面有一定的优势。

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