影响改良侧卧位微创经皮肾取石术手术时间因素分析

崔刚 张志坚 郎金田 乔弘宇 李春浩 冯建伟 江昱 陈美元 董文敏

1北京市大兴区人民医院泌尿外科102600北京

尽管经过近30年的使用，微创经皮肾取石术（PCNL）已经成为治疗≥2cm肾结石和复杂结石（如鹿角形结石）的首选方法，但是关于PCNL的手术方法目前仍在不断的改进。最近的文献综述显示[1～3]，和PCNL建立初期相比，近年来 PCNL在手术介入部位、通道扩张方法、术后引流方式以及手术体位等方面都有不同程度的改进和完善。手术时间是评判与比较不同手术方法的重要指标，分析研究影响手术时间长短的因素对于改进手术方法，提高手术的疗效和安全性有着重要的意义。文献显示已有数个研究分析了影响仰卧位和俯卧位PCNL手术时间的因素[4，5]，但尚未见有关影响改良侧卧位手术时间因素的分析。本研究收集2005～2012年在我院行改良侧卧位PCNL治疗肾结石223例病例资料，分析比较患者条件和手术操作与手术时间长短的关系，探讨影响手术时间长短的可能因素，为改进手术方法及选择手术适应证提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共收集病例223例，其中男117例，女106例，年龄23～73岁，平均（48±17）岁。其中左侧105例，右侧95例，双侧23例。完全鹿角形结石57例，孤立肾2例，马蹄肾2例，170例合并肾积水。术前有尿路感染72例。既往ESWL治疗48例（21.6%）。

所有患者术前均行泌尿系X线片，B超或CT检查，并测量结石的最长径，手术时间从开始穿刺计算。所有手术均由同一医生主要操作完成。

1.2 手术方法

术前有尿路感染者，常规作中段尿培养及药敏试验，抗感染治疗1～3d。全麻下患者先取截石位经尿道留置F6输尿管导管，制造人工肾积水，留置导尿，再取70°斜卧位，彩超引导下穿刺目标肾盏。放置Amplatz针鞘，建立工作通道。采用 Wolf F8～9.8硬质输尿管镜，连接EMS气压弹道碎石机，将结石击碎。利用灌注泵的水压作用下冲洗出结石，较大的可用取石钳取出。术毕留置F14肾造瘘管和F5双J管。术后3d复查腹部平片，肾脏残余结石1个月后行ESWL或二次经皮肾取石。

术后密切监测患者生命体征。术后当日询问患者的疼痛程度，并进行手术疼痛评估，疼痛程度分为无痛、轻度、中度、重度和超重度[5]。凡患者诉疼痛超过重度以上者均给予止痛药缓解疼痛。术后行血常规，术后住院期间最低血红蛋白值与术前血红蛋白值减即为血红蛋白下降量[6]。出院前行腹部平片检查，确定是否有残留结石。判断结石残留的标准为残留碎片的直径＞3mm。

1.3 统计学方法

2 结果

本组结石大小（3.74±1.24）cm，止痛药使用率19.3% （43／233），发 热 4.9% （11／233），HB 下 降（3.57±1.68）g／L，手术时间（91.1±36.3）min，术后住院（6.9±2.4）d，结石清除率87%（194／223）。所有病例术后随访3个月，复查KUB和超声无异常。

影响手术时间的因素分析见表1。表1的数据显示，患者的年龄和性别以及术前是否有ESWL治疗史对手术时间无明显影响。而结石部位，结石类型，结石大小及通道数对手术时间的长短有明显影响。本研究将单纯肾盂结石同肾盏结石及肾盏合并肾盂结石的患者比较，结果显示取肾盏结石所用手术时间要比单纯肾盂结石明显延长，手术时间大约延长50%，和结石部位的影响相似，取鹿角形复杂结石以及建立多通道取石都会明显延长取石时间。统计学相关分析表明，结石大小和手术时间的长短成正相关，且相关性呈显著性差异。本研究近一步比较了本院开展手术早期（2005～2006年）和近年（2007～2012年）所行PCNL手术的手术时间，结果显示近年的手术时间明显缩短。本研究有170例患者合并不同程度的肾积水，和无肾积水的患者相比，合并肾积水的患者取石时间略长，且差异有统计学意义。术中出血也可延长手术时间，而且有可能使手术终止。本研究有1例术中穿刺通道出血，2例术后拔除肾造瘘管后穿刺通道出血，均行介入治疗后治愈。

表1 影响手术时间的因素分析

3 讨论

尽管作为治疗肾结石首选方法的PCNL已有近30年的历史，但近年来有关PCNL技术改进和方法完善的研究仍有不断的报道。最近的文献综述显示[3]，仅微创手术就开展了诸如仰卧位、俯卧位、侧卧位及改良型的仰卧位、侧卧位等。我院自开展PCNL以来，一直采用改良侧卧位，我们认为和其他体位相比，其最大的优点在于可以改善手术时患者的心肺循环功能，特别适合肥胖型的患者，使患者能够耐受较长时间的手术，同时改良侧卧位使穿刺通道和手术床的角度接近平行，使术者的操作更方便，更能节省体力。

作为治疗≥2cm结石和复杂结石的首选方法，结石的大小和复杂程度直接影响着手术时间的长短。我们的结果显示，在改良侧卧位下行PCNL，结石的大小和手术时间呈正相关，且相关性据差异有统计学意义。另外，取复杂性结石如鹿角形结石手术所需时间也比一般型结石明显延长。该结果和在其他体位下行PCNL所报告的结果一致。比如，Falahatkar等[4]报告了在完全仰卧位下行PCNL的病例，结果显示结石负荷和手术时间呈正相关。

影响手术时间长短的另一个重要因素是结石的部位和取石建立的通道数。Falahatkar等[4]报道取位于上盏的结石所需时间最长，下盏次之，而中盏所需时间最短。Aron等[7]则报道了取上盏结石所需时间短于下盏时间的结果。造成该差异的原因尚不清楚，可能和结石的大小及复杂程度在两项研究的分布不同有关。本研究比较了单纯肾盂结石和肾盏及肾盏合并肾盂结石两组病例的手术时间，结果显示取单纯肾盂结石手术所需时间要比取肾盏及肾盏合并肾盂结石手术时间为短。这可能和肾盏的结剖结构复杂，且肾盏结石多为复杂结石有关[8]。这也可能是造成本研究所观察的多通道取石所需时间要比单通道取石时间长有关。选择适宜的目标肾盏可以有效的减少穿刺通道的数量，而且我们的经验是对于小于1cm的残留结石，不必为了追求结石的取净率，增加穿刺通道，既增加手术时间，又增加了术中出血的概率，术后结合ESWL治疗残留结石也是一种很好的选择。

患者手术前是否有ESWL治疗史以及是否合并肾积水也可能影响手术的时间。Yuruk等[9]比较了80例有ESWL史和70例无ESWL史的两组病例。结果显示两组病例手术时间无明显差异。手术时间分别为58min和68min。Falahatkar等[4]也比较了ESWL的影响。结果和Yuruk的报道一致。我们采用改良侧卧位PCNL，结果和其他体位PCNL的结果一致。说明无论在何种体位下行PCNL、ESWL病史对手术时间不会产生明显的影响[10]。

本研究显示，患者是否合并肾积水对手术时间有一定的影响。无肾积水患者手术时间平均为（70.2±28.2）min，略短于合并肾积水的患者。分析原因可能与合并肾积水的患者在手术过程中寻找被击碎的残留结石花费时间较长，并且合并肾积水的患者结石相对复杂。这和Akman等[5]的研究结果类似。该研究报道肾积水患者的手术时间是无肾积水的患者的1.8倍。但Olbert等[11]的研究则表明是否合并肾积水对手术时间无明显影响。Akman等[5]推测，在严重肾积水患者，通道建立后可能会致组织收缩，近而增加探测结石的困难，而使手术时间延长。

医生的培训对于广泛开展PCNL，使患者能得到高效，安全的手术治疗极为重要。数个研究报道了医生手术经验和手术时间的关系。Arkman等[5]报道了两组在不同时间段所行PCNL的病例。结果显示2006年前所作PCNL要比2006后的病例所需时间要长1.75倍。Jang等[12]则报道了一名医生行PCNL的经验，该医生做前53例手术时间平均为97min。近一步分析发现，该医生的手术时间随病例数增加而逐渐减少，前36例所需时间为100 min以上，36例后的手术时间缩短为平均73min。我们也比较本院开展PCNL的早期和近年PCNL的手术时间，结果和上述报道一致，说明积累手术经验是缩短手术时间的重要因素。Allen等[13]建议泌外医生需要做大约60例PCNL才有胜任PCNL手术的能力。

总之，本研究表明，结石大小、结石的复杂程度、通道数以及是否合并肾积水对手术时间有着重要的影响。因此，在选择病例、手术方法以及手术时间时，应对上述因素给于一定的考虑。

[1]Skolarikos A，Alivizatos G，de la Rosette JJ.Percutaneous nephrolithotomy and its legacy.Eur Urol，2005，47（1）：22-28.

[2]El-Husseiny T，Moraitis K，Maan Z，et al.Percutaneous endourologic procedures in high-risk patients in the lateral decubitus position under regional anesthesia.J Endourol，2009，23（10）：1603-1606.

[3]Antonelli JA，Pearle MS.Advances in percutaneous nephrolithotomy.Urol Clin North Am，2013，40（1），99-113.

[4]Falahatkar S，Moghaddam KG，Kazemnezhad E，et al.Factors affecting operative time during percutaneous nephrolithotomy：our experience with the complete supine position.J Endourol，2011，25（12）：1831-1836.

[5]Akman T，Binbay M，AkcayM，et al.Variables that influence operative time during percutaneous nephrolithotomy：an analysis of 1897cases.J Endourol，2011，25（8）：1269-1273.

[6]Sergeyev I，Koi PT，Jacobs SL，et al.Outcome of percutaneous surgery stratified according to body mass index and kidney stone size.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，17（3）：179-183.

[7]Aron M，Goel R，Kesarwani PK，et al.Upper pole acess for complex lower pole renal calculi.BJU Int，2004，94（6）：849-852.

[8]el-Nahas AR，Eraky I，Shokeir AA，et al.Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone.Urology，2012，79（6）：1236-1241.

[9]Yuruk E，Tefekli A，Sari E，et al.Does previous extracorporeal shock wave lithotripsy affect the performance and outcome of percutaneous nephrolithotomy？J Urol，2009，181（2）：663-667.

[10]Resorlu B，Kara C，Senocak C，et al.Effect of previous open renal surgery and failed extracorporeal shockwave lithotripsy on the performance and outcomes of percutaneous nephrolithotomy.J Endourol，2010，24（1）：13-16.

[11]Olbert PJ，Hegele A，Schrader AJ，et al.Pre-and perioperative predictors of short-term clinical outcomes in patients undergoing percutaneous nephrolitholapaxy.Urol Res，2007，35（5）：225-230.

[12]Jang WS，Choi KH，Yang SC，et al.The Learning Curve for Flank Percutaneous Nephrolithotomy for Kidney Calculi：A Single Surgeon＇s Experience.Korean J Urol，2011，52（4）：284-288.

[13]Allen D，O＇Brien T，Tiptaft R，et al.Defining the learning curve for percutaneous nephrolithotomy.J Endourol，2005，19（3）：279-282.