经尿道前列腺剜切术治疗良性前列腺增生症230例临床报告

刘龙壮 毕明燕 赵辉

1山东省文登市立医院泌尿外科264400山东文登

2文登市立医院内镜室

良性前列腺增生严重影响中老年患者的生活质量。我院自2006年开展经尿道前列腺等离子电切术，但出血问题，特别是大前列腺手术中出血，使视野不清，不能彻底切除前列腺，甚至发生穿孔，经过不断的学习与探索，现在已将原来的经尿道前列腺等离子电切术改进为经尿道前列腺等离子剜切术，很大程度解决上述问题，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年6月～2013年6月，共收治良性前列腺增生症患者230例，年龄62～97岁。病程1～25年，经腹部B超检查前列腺重量在53～120g，IPSS评分为22～31分，平均25分。患有高血压病76例，冠心病67例，肺气肿32例，尿潴留42例。

1.2 手术方法

采用英国佳乐等离子电切镜，利用生理盐水作为冲洗液。先切除中叶，近侧从膀胱颈开始，远侧至精阜近侧部，切至前列腺包膜（有时前列腺中叶特别肥厚时，则采用5、7点切出纵沟，将中叶剜除至膀胱颈部再电切除的方法）。再切除前叶，近侧从膀胱颈开始，远侧至前列腺尖部，切至包膜。在精阜旁利用电切镜鞘剥离前列腺左侧叶，很容易可以见到前列腺包膜，沿包膜向外上方逐渐剥离，在1～2点处与前叶切除平面汇合，再将左侧叶逐渐向膀胱颈处剥离，仅留4～5点处与膀胱颈相连，然后快速的切除左侧叶。精阜旁利用电切镜鞘剥离前列腺右侧叶，见到前列腺包膜，沿包膜向外上方逐渐剥离，在10～11点处与前叶切除平面汇合，再将右侧叶逐渐向膀胱颈处剥离，仅留7～8点处与膀胱颈相连，然后快速的切除右侧叶。前列腺尖部基本不用修整。用Ellik冲出前列腺组织，检查外括约肌成圆形张开，无残存腺体，无动脉出血，插入三腔导尿管，气囊充水30ml，不需牵引尿管。术后应用抗生素4d，术后持续膀胱冲洗24h，术后第1天改间断膀胱冲洗，第2天间断夹闭导尿管以锻炼膀胱逼尿肌，第3天拔除导尿管，第4天出院。

2 结果

手术时间25～100min；出血30～200ml；无膀胱穿孔及电切综合征等并发症；无一例尿失禁；术后延迟性前列腺窝出血2例，经膀胱冲出血凝块，插导尿管膀胱冲洗后治愈；术后阴茎根部尿道狭窄1例，经尿道扩张后仍难以维持，行sachse尿道内切开镜做尿道内切开术[1]治愈；术后随访3个月，IPSS评分由平均25分降到7分。

3 讨论

前列腺手术既往手术创伤大，出血多，住院时间长，随着微创技术在临床的广泛应用，经尿道前列腺电切术已成为治疗良性前列腺增生症的金标准，但术中出血多及术后并发症等问题也成为泌尿外科医生不断探索、改进的目标，因此相继出现了经尿道前列腺等离子电切术、经尿道前列腺等离子剜除术、经尿道前列腺钬激光剜除术等手术方式。尽管方法较多，但基本都是采用不同的器械行前列腺电切除术及剜除术。近两年，我们一直采用剜、切结合的方法进行前列腺切除手术，经过我们认真回顾分析，总结有以下经验供参考：①在切除中叶时，如果中叶不是很肥厚，我们多采用电切除的方法，快速切除中叶；若中叶特别肥厚，我们也采用5、7点切出纵沟，将中叶剜除至膀胱颈部再电切除的方法。若中叶不肥厚，采用上述方法，则增加手术时间；中叶肥厚时先剜除再切除，阻断了中叶的血运，基本在无血的状态下进行电切除，减少出血；②在切除前叶过程中，因前叶多较薄，用电切除的方法不需要很长的时间就能快速的切除到包膜。采用剜除的方法剜除中叶，多采用逆行推剥的方法，会发现在推剥的过程中，中叶腺体与包膜之间不如侧叶腺体与包膜之间那么清晰、易剥离，特别是前叶的远侧部；推剥剜除中叶后再行电切术增加了手术时间，不如直接行中叶电切除方便、快捷；③经尿道前列腺电切术切除前列腺两侧叶，特别是两侧叶特别肥大时，因未阻断其血运，切除过程中往往出血较多，影响操作，甚至可因视野不清发生穿孔等并发症。先将侧叶剜除后，阻断了前列腺血运，可基本在无血状态下将两侧叶切除，视野清楚，不容易发生意外；④经尿道先把整个前列腺剜除后再电切，一开始就把整个手术创面暴露出来，虽然大的动脉出血已止住，但还有静脉出血；采用的剜切术，是采用逐段切除的方法，相对先把整个前列腺剜除后再电切术出血较少，如果采用前列腺全部剜除后利用前列腺组织搅拌器取出前列腺则更具有优势；⑤经尿道前列腺剜切术几乎都切至到包膜，其包膜光滑，手术效果与开放手术相当，并且切至包膜能让术后前列腺窝收缩好，术后出血少，大部分术后即刻冲洗液变清；⑥行经尿道前列腺剜切术，由中、前、左、右的次序进行，手术思路清楚，很容易上手，可缩短学习曲线。

[1]高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱.广州：广东科技出版社，2008：148.