腹膜后改良穿刺位点治疗84例肾脏疾病报告

胡东亮 王行环 胡万里 张卫兵 倪栋

1武汉大学中南医院泌尿外科430071武汉

近年来，腹腔镜微创技术几乎涵盖了所有泌尿外科手术。在手术途径上有经腹膜、腹膜后、腹膜外等多种方式。但不同的医疗机构和医师有不同的习惯[1，2]。手术途径和切口的选择往往决定了术后的美观效果，一个比较理想的微创手术应该尽可能具备以下几点：少而小的切口，符合人体工程力学的操作习惯，术后瘢痕隐蔽美观，对其他脏器或再次手术影响小等因素。我们对后腹腔镜下肾脏手术穿刺位点进行了简单的改良，针对不同疾病特点设计了个性化的改良方式，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年3月～12月共计84例肾脏疾病患者，采用改良Trocar位点行后腹腔镜手术，其中男41例，女43例，平均年龄（45.6±11.8）岁。右侧46例，左侧38例。2011年7月～2012年6月75例传统后腹腔镜切口患者作为对照组，术前依据不同疾病行CT扫描，部分患者行磁共振成像或放射性核素扫描等。术前诊断包括肾脏良恶性肿瘤、巨大肾结石、巨大积水无功能肾、乳糜尿，肾囊肿等常见疾病。

1.2 手术方法

1.2.1 制备后腹腔空间 患者于全麻后取健侧卧位，抬高腰桥，在腋后线12肋缘下切开皮肤，手指扩张建立后腹膜腔，置入第1个Trocar；在腋中线髂嵴上放置第2个Trocar用于放置腹腔镜。

1.2.2 改良切口 以上2个Trocar同传统腹腔镜3孔放置法[3]，在第3个Trocar的放置上我们稍作改良与探索，针对不同疾病和手术特点设计了3种切口方法，分别命名为 M1～M3，具体如下。M1：第3个切口位于第2个切口的腹侧约3～5cm，两个切口保持在一条横行直线上，目的是术后取出标本时直接延长并贯通第2、3切口，伤口愈合后瘢痕平行于腰带容易被遮掩，更加隐蔽美观。M2：对于某些肾脏手术如果位置较深、暴露欠佳、操作费力耗时，我们在M1的基础上增加1个切口以供助手帮忙，该切口依实际手术视野而定，一般位于腋前线肋缘下。术后标本取出时，如果直径小于5cm，为减少额外创伤，尽量按M1式中的方法取出标本，以增加美观性。M3：对于标本巨大的手术而言，如果按M1或M2的方法取出标本，势必要过度延长切口，有损伤腹膜的可能性。为此，第3个Trocar置于腋前线肋缘下（同传统腹腔镜位点），在其正下方腋前线上置入第4个Trocar，二者之间距离要依标本大小而定，这样既有利于助手通过第4个Trocar帮忙，又可以通过术后延长贯通第3、4穿刺点取出标本。

1.2.3 手术步骤和标本取出 具体步骤和操作与传统后腹腔镜手术一样，不再赘述。标本取出时为了术后的美观，我们尽量选择直线切开，连接并贯通固有的切口，不同的改良方式具体切开方向略有区别，如上所述。

1.3 统计学处理

观察指标包括手术时间、术中估计出血量、术后恢复饮食时间及住院时间，切口美观评分（0～10分）等。手术时间定义为从皮肤切开到切口关闭的时间。数据用±s表示，选用t检验，统计软件为SPSS 15.0。

2 结果

本组84例手术患者中54例为肾癌，4例为肾脏错构瘤，6例为无功能积水肾，17例为肾囊肿，2例为铸型肾结石，1例为乳糜尿患者。针对不同疾病采取不同的改良术式：其中乳糜尿、铸型肾结石、无功能积水肾、肾囊肿患者全部通过M1法完成，仅有6例巨大的肾癌患者通过M3法完成手术，其余52例肾脏良恶性肿瘤中，19例通过M2法完成，33例仍然通过M1法完成。

所有手术患者中，仅1例铸型肾结石患者行后腹腔镜肾盂切开取石时不慎损伤下腔静脉，出血明显，后改为开放手术，其余83例均按改良术式顺利完成手术。平均手术时间（72±18）min，术中预估出血量（29±11）ml，无重大并发症和死亡。术后1例切口感染，术后平均进食时间为1.8d，引流管拔除时间为1～4d，平均2.1d；住院时间6～13d，平均7.3d。对比各项手术指标，其中M1和M2方式的术后美观评分高于传统腹腔镜组，分别为M1（8.9±2.2）:（7.3±2.8）分，P＜0.05；M2（8.7±2.5）:（7.3±2.8）分，P＜0.05；改良切口组的双氯芬酸钠使用量小于传统组（50:100mg，P＜0.05），其余指标差异无统计学意义。

3 讨论

与开放手术相对恒定的切口不同，腹腔镜手术的切口和创伤很大程度上取决于Trocar的穿刺位置和新设备的应用情况，不同的设备需要不同的穿刺位置或辅助切口[4]，因而产生了不同的创伤和美容效果。近年来涌现的一大批新技术如LESS、NOTES、手助式或机器人辅助腹腔镜手术等被大量报道[5～8]，但其实质同样是追求更加微创的美容切口，因为具体手术过程与传统腹腔镜是相似或相同的，所不同的是切口大小、位置、数量及标本取出方式。

经典的后腹腔镜手术三个Trocar分别位于12肋骨下腋后线上、髂棘上和腋前线上对应第一个Trocar的位点。术后标本往往通过延长其中一个Trocar的位点取出，而具体延长哪个切口并向哪个方向延长，不同术者有不同的习惯，没有统一的标准和细致的研究。随着手术经验的积累以及对患者美观意向的随访，我们对经典的后腹腔镜Trocar位点进行了简单改良，改良后医师操作仍然方便，患者对切口的隐蔽性和美观度更加满意。84例手术患者中，除了1例转为开放手术外，其余手术均顺利完成，术后患者对切口的满意度要高于传统的后腹腔镜切口，这可能与横行瘢痕被腰带遮蔽或平行于腰带，外观隐蔽有关。

我们总结了这些改良穿刺位点的特征如下：①如果切除标本小于5cm，则可以通过M1方法完成，如积水肾、萎缩肾、肾囊肿、肾蒂淋巴管结扎术等，需要说明的是我们提及的腹侧3～5cm只是根据笔者实践和患者的胖瘦预估而得，如果距离太小就趋向于单孔腹腔镜的效应，造成器械打架，操作不便；距离太大就会损伤腹膜，增加切口的创伤。②对于某些肾脏肿瘤，体积并不太大，但位置欠佳，暴露困难，则可以通过M2方法完成手术，如位于腹侧或肾上极的肾部分切除术及肥胖患者，这时M2的一个Trocar可以辅助帮忙，从而降低术者手术难度，减少手术时间。在标本取出上仍然同M1，尽力保证标本切口的平行和隐蔽。③M3特别适合某些巨大肾肿瘤，这时如果按M1或M2的方式取出巨大标本，有可能因为过度延长切口而损伤腹膜。对患者而言，我们认为该改良方式的主要优势体现在：①M1、M2术后主要切口是横行的，标本取出时尽量牵拉肌肉，而不是切断，所以损伤更小。②横行的皮肤瘢痕愈合后平行于皮肤条纹和腰带，因而很容易被腰带遮蔽，隐蔽性及美观效果很好。③仅有极少部分患者由于标本过大需按M3方式手术。在实践中，与传统开放手术腰部斜形切口相比，我们发现大部分患者多倾向于腹腔镜方式。

与目前颇为流行的技术，如LESS、NOTES、手助式或机器人辅助腹腔镜等手术相比，我们认为改良腹膜后穿刺位点的手术是安全有效的。相比上述新技术，具备以下特点：①与LESS和NOTES不同，我们改良术式的3个Trocar仍具有独立的位点，因而符合人体工程力学习惯，也不存在器械和镜子“打架或拥挤”问题，可以大大降低医师手术难度，缩短手术时间，减少对患者的创伤。②目前的LESS需要一个单孔PORT，其直径并不小，为5～6 cm，而且多数情况下需要辅助切口。实际上，LESS术后切口大小及美观也没有绝对的优势[9]；相反，由于LESS的操作不便反而延长了手术时间，加大损伤。③对于多数经脐NOTES而言，一般都会影响腹腔脏器，既增加了内脏损伤的概率，又可能因术后瘢痕粘连对患者以后二次腹腔手术造成影响。本改良切口在治疗效果和美观上得到了患者的认可，我们认为患者的个性化切口选择和术后美观同样重要。本文尝试了改良穿刺位点在常规腹腔镜技术上的应用，证明了其可行性和美观性，可作为医师的备选或参考。

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