急诊经尿道输尿管镜碎石术治疗输尿管结石临床观察

张彦桥 杨文增 郭景阳

1河北大学附属医院泌尿外科071000保定

上尿路结石是泌尿外科的常见疾病，输尿管结石对机体造成的危害较肾结石更加明显。输尿管结石造成梗阻可导致急性肾绞痛，双侧输尿管结石可导致急性肾功能不全。因此，输尿管结石常常需要急诊处理，目前输尿管结石的治疗方法主要倾向于微创治疗，如ESWL以及输尿管镜治疗，因ESWL存在的许多不足，输尿管结石ESWL碎石方法仍存在争议[1，2]。一些作者认为梗阻性输尿管结石不适合 ESWL治疗[3]。

输尿管镜手术是中下段输尿管结石的较好方法[4]，同时，也可以用于治疗上端输尿管及肾结石，近年来较为流行的是治疗上1／3段输尿管结石[5]，具有微创，出血少以及住院时间短等优点[6]。因急诊手术非同于择期手术，术前准备不充分，更加体现出微创的优势，笔者收集分析2009年3月～2013年4月因输尿管结石导致急性肾绞痛患者资料，旨在观察急诊下行经尿道输尿管镜碎石术是否安全、有效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共60例患者，男33例，女27例，年龄35～63岁，平均49岁。合并糖尿病患者7例，高血压患者12例，所有患者均为急性肾绞痛发作，表现为腰部疼痛向会阴部放射，伴恶性、呕吐、大汗。肾输尿管CT成像示：结石位于右侧18例，左侧35例，双侧输尿管结石7例。位于输尿管上段24例，输尿管中段15例，输尿管下段结石21例，结石直径1.2～2.8cm，平均2cm。所有患者术前均急查尿常规、血常规、肾功能、电解质、血糖等常规与生化检查及泌尿系超声、尿路平片等影像学检查。尿常规显示合并泌尿系感染时给予尿培养及药敏试验。

1.2 手术方法

手术在硬膜外麻醉下实施，患者截石位，常规消毒，男性患者用稀释碘伏消毒尿道后置入润滑止痛胶，静脉注射妥拉塞米20mg，头高脚低位，直视下经尿道置入输尿管镜，寻输尿管上行直至结石部位，术中根据结石位置以及结石大小选择气压弹道碎石抑或采用钬激光碎石系统进行碎石，如术中发现结石较大或结石周围炎性肉芽组织增生明显而导致输尿管管腔梗阻，则采用钬激光碎石系统先在结石边缘碎石，待恢复输尿管腔通畅后将结石粉末化，并且将肉芽组织一并处理，该类患者中2例碎石过程中结石进入肾盂而联合输尿管软镜将其取出再碎石，将结石击碎后镜体越过结石加大冲洗量将结石碎屑冲出，较大结石碎屑可用取石钳或套石篮取出，术毕放置输尿管支架管（双J管），术后第2天复查尿路平片，如结石阴性则复查肾输尿管CT成像。观察患者如无疼痛、发热等不适，可于术后3天出院。1周后于门诊拔出双J管，如术前肌酐水平高于正常者，术后放置双J管时间适当延长。

2 结果

本组60例患者包括7例双侧输尿管结石患者，均一期手术成功，手术时间25～62min，平均43 min，其中2例输尿管上段结石在碎石过程中移位至肾盂而联合输尿管软镜治疗，余患者均采用半硬性输尿管镜手术成功；采用气压弹道碎石患者43例，采用钬激光碎石患者17例，结石清除率约96.7%，住院时间平均为3天，患者肾绞痛等症状改善明显，术后7天门诊拔出输尿管支架管，4例术前肌酐水平高于正常者于术后2～3周拔出输尿管支架管，随访6个月无远期并发症发生。

3 讨论

肾绞痛是泌尿外科常见的急症，引起肾绞痛的原因中相当一部分为输尿管结石患者。输尿管结石造成急性尿路梗阻的原因一是较大结石对输尿管管腔的直接堵塞或因结石刺激周围输尿管组织水肿、炎性肉芽组织形成，对人体的危害主要是疼痛、泌尿系感染、血尿，如双侧输尿管结石可导致急性肾功能衰竭。

输尿管结石造成的急性肾绞痛往往需要急诊处理，以改善患者症状，防止并发症的发生。目前，急诊处理的主要方法主要根据结石的大小选择，如结石直径小于6mm则可口服或注射解痉药物及排石药物，结石直径大于10mm则需要微创手段进行处理，如体外冲击波碎石或手术治疗。

体外冲击波碎石技术因非有创操作，对患者影响较小，因此，适合于急诊下实施，但是因为ESWL对于较大结石碎石效果差，术后容易形成石街导致输尿管堵塞，可导致输尿管损伤、形成局部狭窄等因素，结石刺激导致周围炎性肉芽组织增生也是其失败的关键因素[7]，因此，对于体积相对较大的输尿管结石ESWL有非常不利的影响。

急诊手术由于术前各项准备不如择期手术充分，手术相关并发症高，患者对手术耐受程度差。经尿道输尿管镜碎石术更安全、出血少、住院时间短[8]，对人体影响小，本组7例糖尿病患者，12例高血压患者术后均未出现明显不适，证实该手术方法对合并基础疾病患者同样安全。输尿管镜碎石的主要优点是直接改善症状以及将结石粉碎取出，因输尿管痉挛梗阻导致疼痛加重，严重时可引起急性肾衰，因此，立即解除梗阻有利于保护患者肾脏。

输尿管镜碎石术同时也存在着相应的手术并发症，从腰背部疼痛、一过性血尿直至输尿管撕裂、输尿管穿孔以及脓毒血症[9]，但严重手术并发症发生率极低，主要是在治疗上段输尿管结石时发生[10]。Nikoobakht等[11]在研究中发现，2 735例输尿管结石患者中其并发症发生率，包括发热和脓毒症（1.13%），一过性血尿（2.04%）等，大多数并发症通过保守治疗即可痊愈。

在碎石过程中由于冲洗液的作用有可能结石移位至肾内导致手术失败[12]。许多方法如抬高患者上半身、减少冲洗压力、术中应用呋塞米以及采用低能量的激光输出等方法都可以避免结石碎屑的移位[13]。因为钬激光不但有碎石作用同时兼有软组织切割作用[14]，因此患者如果合并输尿管息肉可在术中一并处理。如术中发现输尿管远端呈N型而镜体无法通过时可加大冲洗量或将患者腰部上抬，而此时碎石后应放置F6输尿管支架管以防止术后因肾盂内压力过高而导致的腰痛、发热等并发症[15]。

双侧输尿管结石同期进行可降低费用，减少麻醉相关风险。Gunlusoy等[16]认为双侧同期手术具有安全、高效、损伤小以及住院时间短等优点而适合急诊下实施，而Hollenbeck等[17]则认为双侧同期手术导致了术后并发症的增加，该组患者中双侧同期手术患者术后无明显手术并发症发生，证实是安全、可行的。

Gunlusoy等[16]认为结石的位置是影响手术清石率的主要因素，上段输尿管结石清石率为72.7%，中段80.9%，下段为95.4%。

输尿管镜碎石术采用的碎石器械有气压弹道碎石机钬激光碎石系统，最常用的是气压弹道碎石系统，因为价格低，操作简单，碎石率高。钬激光对于输尿管结石尤其是上段结石非常适合，但是其价格高，在许多泌尿外科中心不能够开展。EAU数据显示气压弹道碎石是治疗直径小于15mm结石的标准术式，但是在结石大于15mm时钬激光碎石系统是更佳的选择，因为钬激光可以减少手术过程中对组织的损伤[18]。因气压弹道在碎石过程中产生的结石碎块较激光大，在自发排石中有可能损伤输尿管[19]。因此部分学者采用气压弹道联合取石钳等器械以降低再次治疗的概率[20]。

虽然EAU和AUA指南中指出输尿管镜手术后双J的放置是可选择的，但术后放置双J可以减轻术后腰背部疼痛、肾积水以及输尿管血肿的发生，也可以防止因结石碎屑排出过程中所致的输尿管梗阻。如患者术前血肌酐水平较高或双侧输尿管结石，双J管的放置尤其必要。因肌酐水平高的患者输尿管血肿的发生率高、恢复慢，因此肌酐水平高的患者术后双J管的放置需要较长时间。我们一般将双J管放置直至血肌酐水平恢复正常。

碎石过程中输尿管镜与结石碎屑嵌顿导致输尿管镜拔出困难，此时用力拔出可导致输尿管撕裂，解决的方法有：①增加灌注压使输尿管腔增大，而使输尿管平滑肌与输尿管镜分离；②男性可经直肠，女性可经阴道置入手指以牵拉膀胱输尿管连接部并上推输尿管下段对抗输尿管镜外撤的牵拉；③输尿管撕裂伤后，近端吻合远端移植以及双J管置入能够在多数情况下使患者康复。

总之，对于因输尿管结石造成的急性肾绞痛患者，急诊经尿道输尿管镜碎石术能够迅速缓解症状、保护肾功能，对患者影响小，手术耐受性好，并发症少，是一种安全、快速、有效的治疗方法。

[1]Sinha M，Kekre NS，Chacko KN，et al.Does failure to visualize the ureter distal to an impacted calculus constitute an impediment to successful lithotripsy？J Endourol，2004，18（5）：431-435.

[2]Abdel-Khalek M，Sheir KZ，Mokhtar AA，et al.Prediction of success rate after extracorporeal shock-wave lithotripsy of renal stones-a multivariate analysis model.Scand J Urol Nephrol，2004，38（2）：161-167.

[3]Deliveliotis C，Chrisofos M，Albanis S，et al.Management and follow-up of impacted ureteral stones.Urol Int，2003，70（4）：269-272.

[4]Anagnostou T，Tolley D.Management of ureteric stones.Eur Urol，2004，45（6）：714-721.

[5]Tanaka ST，Makari JH，Pope JC 4th，et al.Pediatric ureteroscopic management of intrarenal calculi.J Urol，2008，180（5）：2150-2154.

[6]Gunlusoy B，Degirmenci T，Arslan M.et al.Bilateral single-session ureteroscopy with pneumatic lithotripsy for bilateral ureter stones：feasible and safe.Urol Int，2008，81（2）：202-205.

[7]Liu DY，He HC，Wang J，et al.Ureteroscopic lithotripsy using holmium laser for 187patients with proximal ureteral stones.Chin Med J（Engl），2012，125（9）：1542-1546.

[8]Youssef RF，El-Nahas AR，El-Assmy AM，et al.Shock wave lithotripsy versus semirigid ureteroscopy for proximal ureteral calculi（＜20mm）：a comparative matched-pair study.Urology，2009，73（6）：1184-1187.

[9]Geavlete P，Georgescu D，NiȶăG，et al.Complications of 2735retrograde semirigid ureteroscopy procedures：a single-center experience.J Endourol，2006，20（3）：179-185.

[10]Francesca F，Scattoni V，Nava L，et al.Failures and complications of transurethral ureteroscopy in 297cases：conventional rigid instruments vs.small caliber semirigid ureteroscopes.Eur Urol，1995，28（2）：112-115.

[11]Nikoobakht MR，Emamzadeh A，Abedi AR，et al.Transureteral lithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy in management of upper ureteral calculi：a comparative study.Urol J，2007，4（4）：207-211.

[12]Kurahashi T，Miyake H，Oka N，et al.Clinical outcome of ureteroscopic lithotripsy for 2，129patients with ureteral stones.Urol Res，2007，35（3）：149-153.

[13]Chen CS，Wu CF，Shee JJ，et al.Holmium：YAG lasertripsy with semirigid ureterorenoscope for upper-ureteral stones＞2cm.J Endourol，2005，19（9）：780-784.

[14]Basillote JB，Lee DI，Eichel L，et al.Ureteroscopes：flexible，rigid，and semirigid.Urol Clin North Am，2004，31（1）：21-32.

[15]Kijvikai K，Haleblian GE，Preminger GM，et al.Shock wave lithotripsy or ureteroscopy for the management of proximal ureteral calculi：an old discussion revisited.J Urol，2007，178（4Pt1）：1157-1163.

[16]Gunlusoy B，Degirmenci T，Arslan M，et al.Bilateral single-session ureteroscopy with pneumatic lithotripsy for bilateral ureter stones：feasible and safe.Urol Int，2008，81（2）：202-205.

[17]Hollenbeck BK，Schuster TG，Faerber GJ，et al.Safety and efficacy of same-session bilateral ureteroscopy.J Endourol，2003，17（10）：881-885.

[18]Papadoukakis S，Stolzenburg JU，Truss MC.Treatment strategies of ureteral stones.Eur Urol EAUEBU Update Ser，2006，4（3）：184-190.

[19]El-Nahas AR，El-Tabey NA，Eraky I，et al.Semirigid ureteroscopy for ure-teral stones：a multivariate analysis of unfavorable results.J Urol，2009，181（3）：1158-1162.

[20]Isen K，Bogatekin S，Em S，et al.Is routine ureteral stenting necessary after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy for lower ureteral stones larger than 1cm？Urol Res，2008，36（2）：115-119.