腓骨肌腱滑脱症治疗的研究进展

郁耀平(综述)，俞光荣(校审)

同济大学附属同济医院骨科，上海 200065

腓骨肌腱滑脱是指腓骨肌腱从外踝后方的腓骨沟滑脱，使腓骨肌腱失去支撑点，产生外踝部不稳、疼痛等一系列症状。1803年，Monteggia 首先报道腓骨肌腱滑脱，该病多发生于青年群体，临床并不多见［1］。但该疾病常与外踝损伤相混淆，导致患者未能得到正确诊断与治疗。本文查阅国内外相关文文献，就腓骨肌腱滑脱的相关解剖、损伤机制、诊断和治疗做一综述。

1 应用解剖

腓骨长、短肌分别起自腓骨外侧，小腿外侧肌间隔和小腿筋膜，腓骨长肌起端较高，并掩盖腓骨短肌。肌腹向下移行为肌腱，两肌腱经过外踝后缘的腓骨沟处自上而下急转向前，此处成角最大，腓骨短肌腱向前止于第五跖骨基底背侧，长肌腱绕过足底止于第一跖骨基底部外侧面及内侧楔骨［2，3］。在外踝与跟骨之间有腓骨肌上、下支持带覆盖于腓骨沟表面，形成骨纤维通道，维持腓骨肌腱走行。腓骨沟处有凸出的软骨脊(Cartilaginous Rim)，该结构位于腓骨沟前侧并向远端逐渐增厚，有利于阻挡腓骨长、短肌腱［4］。腓骨肌上支持带(superior peroneal retinaculum，SPR)由致密纤维组成，与骨膜相连，起源外侧腓骨远端，上支止于跟腱，下支止于外侧跟骨。SPR 及软骨脊对防止肌腱向前滑脱有着重要作用(图一)［1，5，6］。

2 病因机制及损伤等级

腓骨肌腱滑脱的原因有:(1)足外翻位、背伸时，引起腓骨长、短肌腱收缩导致SPR 松弛、断裂，腓骨肌腱突破SPR 或软骨脊，在外踝表面形成假囊结构。Clanton 等回顾265例腓骨肌腱滑脱位症，发现97%是由于上述损伤机制造成［1］。(2)腓骨沟发育不良，腓骨沟扁平甚至呈凸面。(3)腓骨肌上、下支持带及外踝诸韧带的薄弱或缺失。(4)外踝骨折后畸形愈合以及背伸外翻足畸形等也都可造成腓骨肌腱滑脱。

其中，腓骨肌腱滑脱症按损伤时期又可分急性与慢性损伤［7，8］。Eckert 等把急性腓骨肌腱滑脱分为三个等级。Ⅰ级:腓骨上肌支持带连同骨膜撕脱、剥离，腓骨沟前侧形成假囊，腓骨肌腱突破软骨脊卡压在腓骨骨膜下。Ⅱ级:腓骨上肌支持带、骨膜及软骨脊撕脱、掀起，肌腱脱位、卡压。Ⅲ级:腓骨骨块撕裂，肌腱置于骨膜底下。随后，Ogden 在Eckert 等级基础上又提出Ⅳ级概念，外侧跟骨处的腓骨上肌支持带撕裂损伤(图1)。

3 诊断

腓骨肌腱滑脱早期表现为外踝后软组织局限性肿胀、疼痛，踝关节背伸外翻，疼痛加剧。慢性期表现为腓骨肌腱有滑动感且脱位反复发作，踝部不稳。查体:外踝背面可触及“条索状”肌腱。激发试验阳性:踝关节背屈、外翻出现腓骨肌腱滑脱，可伴有弹响声。辅助检查中，X 线对于腓骨撕脱损伤有一定的诊断意义，MRI 与关节镜可明确诊断，还可以发现肌腱、韧带及软骨撕裂损伤［9］。

4 治疗

4.1 保守治疗

急性损伤的腓骨肌腱滑脱症可试用保守治疗，具体方法为:将患足轻度屈曲内翻，使滑脱肌腱回纳至腓骨沟内，随后局部压紧腓骨肌腱，短腿石膏托固定4－6 周。然而，Poll 等统计保守治疗的失败率为50%－74%［10］，众多学者认为保守治疗对于慢性腓骨肌腱滑脱症无明显疗效［8，10］。

4.2 手术治疗

4.2.1 修复缝合腓骨伸肌上支持带及相关组织术

缝合SPR 及相关组织术多适用于SPR 急性撕裂损伤，消除假囊是该手术的关键。Meary 等在腓骨沟处纵行切开SPR，在腓骨外侧由后向前取两个上下平行骨隧道，用缝线以“U”型从腓骨后侧穿SPR 到两骨隧道出对侧的SPR 后，两线缝合，缩紧SPR，消除腓骨沟处的假囊。之后，Saragaglia 对Meary 术进行改良，他从腓骨前侧处的SPR 为入路，同样取两个上下平行骨隧道，但将穿出的两缝线缝合至SPR 下，随后缝合SPR，该方法可减少疤痕组织增生。Tournel 等［11］在治疗腓骨肌腱滑脱中，对14 名患者使用Meary 术，对11 名患者行Meary改良术，平均9.5年随访后，前组无复发，术后满意率为86%，后组亦无复发，术后满意率100%。Das De 等针对肌腱脱位卡压于假囊中，提出Singapore术(又称Das De 术)，术中切开SPR，肌腱复位后，把在假囊处的骨膜、软骨脊与骨缝合，消除该空隙，最后缝合腓骨肌上支持带。Hui 等［12］使用该术治疗21 名患者，术后平均9.3年随访，治愈率100%，18 名患者术后恢复正常运动功能。Tomihara 等［13］对Singapore 术进行改良，从腓骨前侧连同骨膜剥离SPR，折叠假囊处组织，与骨缝合，他们对19 名患者行改良的Singapore 术，对15 名患者行骨阻挡术(Du Vries 术)，两组对比示:前者术后无复发，足踝评分(Ankle Hindfoot Scale)由术前平均78.4 分提高到93.4 分，患者平均2.9个月后恢复运动。后者复发2例，足踝评分由术前77.2 分提高到89.4 分，患者平均平均3.9个月后恢复运动。他们认为相比较骨阻挡术，改良的Singapore 术操作简单，对组织损伤小，恢复时间快。

Smith 等［14］提出对软组织损伤更为小的方法，即暴露SPR，使用刀柄或镊子柄将滑脱的腓骨肌腱拨到正常解剖位置，与此同时，术者使用不可吸收缝线，折叠缝合腓骨肌腱前处的SPR，缝合中保证针线穿透骨膜与软骨脊。以此缩小空隙，消除假囊，缝合后，背伸外展踝关节，检查缝合是否严密。他们对16 名患者行该术，随访12年，无复发者。他们认为该术无需过多的组织剥离及截骨，操作简单，术时较短。但该术在非直视下缝合缩小支持带，要求术者需要一定技巧和经验，而且该术不适合腓骨肌腱损伤撕裂或需探查SPR 下软组织的病患。另外，术中若出现缝合张力过大，可使用缝合锚钉置入行SPR缝合。Pejman Ziai 等［8］对42 名腓骨肌腱脱位联合外踝三角韧带松弛的患者使用锚钉置入修复SPR、骨膜及松弛的外侧三角韧带。24个月随访后，无复发，美国足踝外协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分由61.4分提高到93.9 分，平均视觉模拟疼痛评分(VSA)由5.3 分降到1.2 分，所有患者对术后表示满意。

以上方法可有效修复SPR，消除假囊，固定肌腱。但他们不合适于SPR 严重破损的病患。使用上述方法除了常规神经血管损伤等并发症外，若对支持带缝合过紧，可产生腓骨沟内狭窄，内容物受压等并发症。

4.2.2 腓骨沟加深术

1923年，Estor 等最早报道移除腓骨远端松质骨加深腓骨沟的术式，具体方法为:截取后外侧远端腓骨，使用骨刀将该骨块下的腓骨骨松质挖深，随后将皮质骨覆盖于加深的骨沟处缝合骨块及SPR［10］。Walther 等［15］对23 名患者行腓骨沟加深术，术后2年随访，无复发，AOFAS 平均分数由术前68.5 分提高到术后96.3 分。他们提出术后一周功能锻炼有助于减少疤痕增生及关节僵硬。Saxena 等［16］对31名职业运动员使用该术，2年随访后，复发1例，AOFAS 平均分数由术前58.3 分提升到术后97 分，术后平均恢复运动时间3.2个月，29 名患者达到术前运动水平。他们还提出术中若发现有腓骨短肌肌腹较底，需切除该肌腹，防止肌腹卡入腓骨沟内。Kollias 等［17］采用更为有效的凿骨术，他们在腓骨沟处取长3－4cm，宽1cm 的骨瓣，在该骨瓣下，从内向外，由浅入深，挖取骨松质，使得该处形成内浅外深的凹面稳定腓骨肌腱，之后将肌腱纳入腓骨沟处，缝合SPR，对11 名患者应用该方法，6年随访后，无复发。

腓骨沟加深，从内部结构上稳定腓骨肌腱，术后也能较快的恢复活动。该术操作也较为简单，术中时间较短，复发率底，恢复时间快。但是该术是需要破坏骨质为代价，相对于其他手术方式，施术处常发生顽固性疼痛。

4.2.3 骨阻挡术

该术最早由Kelly 于1920年提出，他先在腓骨前外侧取矩形骨块，将其边缘打磨，底部修剪平整，将骨块向后移推移5 mm，阻挡肌腱后固定骨块。DuVries 在Kelly 术基础上，截取长1－1.5 cm，宽约0.8 cm 的骨－骨膜瓣，并向后方推进固定，构成骨性阻挡物。Watson Jones 提出将骨－骨瓣远端向后旋转固定的方法。Rhett 等［18］使用Watson Jones 术治疗10 名患者(11例病患)，术后29个月随访，2名患者复发，9例恢复术前活动水平。他们认为截取骨瓣的大小及厚度尤为关键，否则难以起到骨挡的作用。肖健等［19］对21例病患行使该术，平均4.9年随访到15例，只有1例复发，其余恢复良好。需要注意的是，在手术操作中不可损伤外踝韧带的止点，否则会造成术后踝关节不稳。另外，截骨时需保持骨瓣近端骨膜的完整，以便保证骨块血供［20］。骨阻挡能有效稳定腓骨沟内的肌腱，但该术也存在移植骨块移位，移植骨骨折、延迟愈合、不愈合，螺钉置入处疼痛等并发症。

4.2.4 组织移植术

SPR 损伤严重无法修复或为加强缚束腓骨肌腱，可取其他部位组织或生物材料移植代替SPR。常见手术有:跟腱移植术(Ellis Jones 术)，深筋膜移植术，腘绳肌腱移植术，跖肌肌腱移植术，股薄肌肌腱移植术，腓骨骨膜移植术，生物材料移植术。跟腱移植术过程为:腓骨肌腱复位后.自跟腱下缘切取部分腱条，保留蒂在远端，在腓骨远端取骨性隧道，腱条穿过骨性隧道返折并与自身缝合［21］。深筋膜条移植术:取腓骨下端后侧纵行切口，术中动态显露滑脱肌腱，于切口后侧切取一深筋膜条备用。在外侧腓骨取骨性隧道，将筋膜条一端穿过此隧道，折回后与自身缝合，另一端越过腓骨肌腱缝合在腓骨后外侧骨膜上，并使之保持一定的张力［11，22］。与其类似的还有腘绳肌腱移植术［23］，跖肌肌腱移植术［24］，骨膜移植术［10］。Miyamoto 等［25］对慢性腓骨肌腱脱位伴胫腓前韧带损伤致外踝不稳定的患者行股薄肌肌腱移植术，获得较好疗效。上述方式的共同缺点有:需以自体创伤为代价，尤其是在移植腘绳肌腱，跖肌肌腱，股薄肌肌腱中还需增加其他切口，损伤较大;移植处容易发生肌腱粘连及肌腱炎。

Jennings 等［26］使用聚酯带重建伸肌支持带，使5 名职业运动员恢复正常功能。他们用聚酯带穿过腓骨两骨性隧道与跟骨骨性隧道相连，以此固定肌腱。该法可有效固定腓骨肌腱，使关节恢复正常运动功能。对于外来材料的移植固定，临床上无大量样本的报道，故仍需循证医学资料来证实此方法的有效性和实用性。

4.2.5 肌腱改道术

Platzgummer 于1967年，首次报道将跟腓韧带分离使腓骨肌腱转移至踝外侧韧带下的改道术［27］。Boykin 等［28］对平均年龄为12.4 岁的7 名患者(9例)，分离腓骨处的跟腓韧带，把肌腱置于跟腓韧带下，术后29.3个月随访，无复发，足踝活动能力平均分数为(Foot and Ankle Ability Measure，FAAM)90.8 分，AOFAS 分数为80.6 分。少儿腓骨肌腱脱位使用骨转移或腓骨沟加深术，可对患儿的腓骨生长产生不良影响，他们认为该术损伤小，恢复快，亦可有效防止复发。Poll 报道了对跟腓韧带跟骨附着处行凿骨，剥离该韧带，使得腓骨肌腱至于该韧带下，再以螺钉固定融合［27］。Ferroudji 等［27］对19 名患者使用该方法，平均4个月后随访到16 名患者，无复发，患者满意率84.2%。该术虽然能有效束缚腓骨肌腱，但术后改变正常解剖结构，产生的并发症有:神经血管损伤;凿骨处可有疼痛，肿胀，活动度下降;易引起肌腱粘连与肌腱炎。

4.2.6 内镜微创治疗滑脱术

内镜辅助治疗腓骨滑脱，不仅可以明确诊断，还可行微创手术治疗。Scholten 等［29］在关节镜下治疗2 名肌腱脱位患者，关节镜下剥离、修整SPR，并以骨钻加深腓骨沟，解剖复位腓骨肌腱，术后未以固定制动，平均2年随访，无复发。Vega 等［9］在关节镜辅助下对6 名肌腱脱位患者行复位，术后18.3个月随访，无复发，AOFAS 由79 分提高到99 分，VSA疼痛指数由术前的7－8 分降到术后0－1 分。内镜手术下创伤小，恢复快，然而内镜辅助除了要求术者有一定技术要求，他的局限性在于只适合于SPR 损伤撕裂不严重，关节镜下即可修复韧带的病患。

5 小结

腓骨肌腱滑脱症发生率较低，但其易与外踝损伤相混淆，临床医师需掌握该病的诊断要点，以防漏诊。腓骨肌腱滑脱的治疗方式主要以手术为主，手术方法较为多样。目前缺少大样本的循证医学资料及对比研究来证实此某一具体手术方法的优越性。故腓骨肌腱脱位治疗方法的选择需依赖于损伤机制及患者的个体状况，以期达到高愈合率、低并发症及较快的术后恢复。

［1］Mann RA.Subluxation and dislocation of the peroneal tendons［J］.Foot Injuries in Athletes，1999，7(1):2－6.

［2］Heckman DS，Reddy S，Pedowitz D，et al.Operative treatment for peroneal tendon disorders［J］.J Bone Joint Surg Am，2008，90(2):404－418.

［3］Adachi N，Fukuhara K，Kobayashi T，et al.Morphologic variations of the fibular malleolar groove with recurrent dislocation of the peroneal tendons［J］.Foot Ankle Int，2009，30(6):540－544.

［4］B Burns CT，J.A Sproule DB.Recurrent peroneal tendons dislocation-a novel anatomic repair［J］.The Foot，2004，14(2):80－85.

［5］Heckman DS，Gluck GS，Parekh SG.Tendon disorders of the foot and ankle，part 1:peroneal tendon disorders［J］.Am J Sports Med，2009，37(3):614－625.

［6］Brodsky JW，Toppins A.Postsurgical imaging of the peroneal tendons［J］.Semin Musculoskelet Radiol，2012，16(3):233－240.

［7］Oliva F，Del F，Ferran N，et al.Peroneal tendons subluxation［J］.Sports Med Arthrosc，2009，17(2):105－111.

［8］Ziai P，Sabeti-Aschraf M，Fehske K，et al.Treatment of peroneal tendon dislocation and coexisting medial and lateral ligamentous laxity in the ankle joint［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(6):1004－1008.

［9］Vega J，Golano P，Dalmau A，et al.Tendoscopic treatment of intrasheath subluxation of the peroneal tendons［J］.Foot Ankle Int，2011，32(12):1147－1151.

［10］Niemi WJ，Savidakis J Jr，DeJesus JM.Peroneal subluxation:a comprehensive review of the literature with case presentations［J］.J Foot Ankle Surg，1997，36(2):141－145.

［11］Y.Tourne1 DS，B.De Souza1 DB，H.Bezes.Traumatic dislocation of the peroneal tendons:a lesion in downhill skiers.A study of 36 cases［J］.Foot and Ankle Surgery，1996，2(4):243－253.

［12］Hui JH，De S D，Balasubramaniam P.The Singapore operation for recurrent dislocation of peroneal tendons:long-term results［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，80(2):325－327.

［13］Tomihara T，Shimada N，Yoshida G，et al.Comparison of modified Das De procedure with Du Vries procedure for traumatic peroneal tendon dislocation［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2010，130(8):1059－1063.

［14］Smith SE，Camasta CA，Cass AD.A simplified technique for repair of recurrent peroneal tendon subluxation［J］.J Foot Ankle Surg，2009，48(2):277－280.

［15］Walther M，Morrison R，Mayer B.Retromalleolar groove impaction for the treatment of unstable peroneal tendons［J］.Am J Sports Med，2009，37(1):191－194.

［16］Saxena A，Ewen B.Peroneal subluxation:surgical results in 31 athletic patients［J］.J Foot Ankle Surg，2010，49 (3):238－241.

［17］Kollias SL，Ferkel RD.Fibular grooving for recurrent peroneal tendon subluxation［J］.Am J Sports Med，1997，25(3):329－335.

［18］Mason RB，Henderson JP.Traumatic peroneal tendon instability［J］.Am J Sports Med，1996，24(5):652－658.

［19］肖健，胡跃林.创伤性复发性腓骨肌腱脱位的手术治疗［J］.中国微创外科杂志，2005，5(5):388－389.

［20］Mann RA.Subluxation and dislocation of the peroneal tendons［J］.Operative Techniques in Sports Medicine，1999，7(1):2－6.

［21］张立明，牛彦辉，曹晓凯.重叠缝合腓骨肌腱鞘联合Ellis-Jones修复术治疗腓骨肌腱滑脱症［J］.临床误诊误治，2011，24(12):46.

［22］向君华，彭松明，樊晓鸣.深筋膜修补术治疗创伤性腓骨肌腱滑脱症［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(7):580－581.

［23］B.P.Hopton LJ，Harris NJ.Reconstruction of the superior peroneal retinaculum using a hamstring tendon autograft and interference screw［J］.Foot and Ankle Surgery，2003，9(3):173－176.

［24］Hansen BH.Reconstruction of the peroneal retinaculum using the plantaris tendon:a case report［J］.Scand J Med Sci Sports，1996，6(6):355－358.

［25］Miyamoto W，Takao M，Komatu F，et al.Reconstruction of the superior peroneal retinaculum using an autologous gracilis tendon graft for chronic dislocation of the peroneal tendons accompanied by lateral instability of the ankle:technical note［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15(4):461－464.

［26］Jennings AG，Sefton GK.Dislocation of peroneal tendons:a new operative treatment［J］.The Foot，2000，10(2):78－80.

［27］M.Ferroudji FS，Martens M.Rerouting operation for recurrent dislocation of the peroneal tendons by the Poll and Duijfjes［J］.Foot and Ankle Surgery，2003，9(2):103－108.

［28］Boykin RE，Ogunseinde B，McFeely ED，et al.Preliminary results of calcaneofibular ligament transfer for recurrent peroneal subluxation in children and adolescents［J］.J Pediatr Orthop，2010，30(8):899－903.

［29］Scholten PE，Van CN.Tendoscopy of the peroneal tendons［J］.Foot Ankle Clin，2006，11(2):415－420.