钛板内固定与颌间钢丝结扎治疗下颌骨骨折的初步疗效比较

邵菁菁，朱晓红，袁铭阳，茅爱东

江苏省启东市人民医院口腔科，启东 226200

近年来，交通、建筑业的快速发展导致下颌骨骨折明显增多，由于该部位骨折后严重影响患者颌面部外形及进食，因此给患者的身心带来巨大影响。钢丝结扎内固定是一只传统的治疗方式，近年来我们对部分下颌骨骨折病例采用钛板坚强内固定，取得良好疗效。本文对我科2009年6月2012年7月间42例下颌骨骨折采用两种治疗方法疗效进行比较分析。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2009年6月－2012年7月下颌骨骨折42例，其中钛板治疗下颌骨骨折21例，男16例，女5例，年龄最大71 岁，最小18 岁，平均36 岁。致伤原因:车祸11例，跌伤9例，钝器击伤1例，21例共有23 处骨折。钢丝结扎治疗下颌骨骨折同为21例，男17例，女4例，年龄最大63 岁，最小21 岁，平均33.5 岁。致伤原因:车祸14例，跌伤5例，钝器击伤2例，21例共有25 处骨折。具体部位及内固定方式见表1。

表1 下颌骨骨折部位及内固定(单位:处)Tab.1 Mandibular fracture sites and internal fixation (Unit:places)

1.2 手术方法

钛板组:钛板(西安中邦实业提供)厚度为1.0 mm，分2、4、6 孔，钛钉直径2.0 mm，长4～7 mm 。手术在受伤后1～6 d 内进行，平均3 d。视患者年龄、创口等情况选择局麻或全麻，术前上颌间牙弓夹板，对开发性创面行正规清创，而后选择口内切口(下颌角处多采用口外切口)，切开骨粘膜暴露骨折端，手法复位使骨折对位后行颌间结扎恢复原有咬合关系，保持骨折线闭合紧密时于Champy 理想固定线上安放钛板，正中頦部骨折采用并行两条4 孔板或上方为一条2 孔板下方为一条4 孔板固定，下颌角处骨折将一条4 孔板置于外斜线内侧平坦骨面上固定，体部骨折将一条4 孔或6 孔钛板置于牙跟与下牙槽神经管之间，将钛板弯调以适应骨面曲度，紧贴骨面。而后电钻钻孔，拧入螺钉坚强固定，冲洗后缝合，视情况放置引流24～48 h，局部加压包扎。多发性骨折、术前咬合关系错位明显者术后作颌间固定1～2 周，骨折移位小、术前咬合关系错位小者，术后即拆除颌间固定，做小幅度开闭口活动。术后常规使用抗生素，1 周后拆线。骨折愈合如无异常钢板可不取出。

钢丝组:钢丝根据术中要求采用直径0.4、0.6、0.8 mm 医用不锈钢结扎丝，带钩牙弓夹板及弹力橡皮圈。颞颌关节骨折选取颞部、耳屏前作一手杖形切口，下颌角及下颌体部骨折于下颌下缘或绕下颌角作切口，分层切开皮肤、皮下组织，注意不要损伤重要神经与血管，切开骨膜后，暴露骨折断端，手法操作使上下牙列咬合关系保持正常的情况下对位骨折断端，并用骨钳夹持住，以防错位。在骨折断端两侧距离约0.5～1.0 cm 的位置各打两个孔，两孔均骨折线平行，采用0.6 mm 或0.8 mm 的金属丝对角交叉的穿过，打结固定后剪去钢丝残端，隐蔽钢丝结头，术后给予加压包扎。两组术后均随访6～12月，术后及出院时摄X 片，以后每月摄X 片复查，直至骨折线消失，作详细记录。

1.3 疗效评估方法

根据X 线检查结果和临床体征，以术后6个月为时限，分为成功和失败。成功:患者原有咬合关系基本恢复，咬合力，颞下关节张口度接近或恢复正常，术后6个月示骨折线消失，为完全骨性愈合。失败:患者咬合关系异常，出现错粭，伴有明显的咬和力下降和颞下关节张口受限，术后6个月X 线片骨折线消失或可见，为错位愈合或延期愈合。

1.4 统计学处理

应用SPSS19.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以()表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

42例均获随访，随访6－32月，平均18个月。骨折愈合率、咬合关系、咬合力及对颞下关节影响等临床疗效方面钛板组优于钢丝组，其成功率分别为95.24%和75.71%，统计软件两两比较，χ2=4.63，P＜0.05，疗效有显著差异，见表2。

表2 两组疗效对比(单位:例)Tab.2 Two groups compared (Unit:cases)

其中1例钛板组失败病例中，下颌体部骨折口内伤口术后8 周局部粘膜溃疡裂开，螺钉松动钛板外露，经局部处理维持至术后8个月取出钛板，骨折延期愈合。

3 讨论

下颌骨骨折的治疗同其他骨折同样需满足复位、固定及功能锻炼三大原则。但由于下颌骨占据面下1/3 的一部分，位置突出，是面部框架的重要结构;同时其有强大的升颌肌群及降颌肌群附着且附着在骨块的肌群牵引力方向不同，因此在复位时往往产生较大的拮抗，从而影响复位固定效果，骨折块也容易发生移位导致咬合错乱;此外下颌骨骨折也是一种影响进食的特殊骨折，因此对于下颌骨骨折的复位及固定要求较一般骨折来的高，其复位后必须稳定牢靠，易于早期的运动及功能锻炼［1］。

钢丝结扎内固定是恢复咬合关系操作相对简单又有效的方法，尤其适合对于缺少牙齿或患有严重牙周疾病的患者，在临床使用广泛。但随着临床例数积累的增多，随访常发现复位后骨折块稳定性相对较差、容易移位，部分患者骨折愈合较慢或不愈合，部分病例术后钢丝有时松动、脱落，从而直接影响治疗效果。本钢丝组中出现2例错位愈合，2例延期愈合及1例骨不愈合可能跟钢丝结扎固定稳定性相对较差有关，由于其不能提供骨折愈合所需的初期足够强度，从而可能导致这部分患者骨不愈合及错位愈合等并发症。

近来使用较多的钛板内固定为下颌骨骨折解剖复位提供保证，能有效防止咬合错乱及因咬合错乱而引起的一系列严重并发症。其提供的三维立体坚强固定方式，使骨折固定稳固性有了可靠的保证，同时手术不用颌间结扎可缩短颌间结扎时间，患者能早期功能锻炼，对于下颌骨这种影响进食的特殊骨折治疗具有重要意义［2］。此外钢板内固定操作中常不需钢丝结扎所需的颌骨双骨膜剥离，创伤相对较小，生物相容性好，因此其也是除固定强度外的发生骨折错位愈合或延期愈合甚至骨不连较低的因素之一［3－4］。本组资料也表明:钛板组与钢丝组成功率分别为95.24%和75.71%，两者疗效存在显著差异，因此钛板内固定术具有较高的临床价值。

钢板内固定中术中需注意的是钛板应安放在骨应力轨迹上即Champy 理想固定线上，以抵抗沿牙槽张力和沿下缘的压力及咬合扭曲力［5－6］，确保固定稳固，促进骨折良好愈合，目前认为直径2.0 mm型号的钛板是较为理想的内固定物［7］。

虽然钛板坚强内固定术有诸多的优点，但相对钢丝结扎内固定术操作简单实用、对组织的二次损伤明显减少等特点而言，钛板坚强内固定术相对操作较复杂，并会产生由此而带来的一系列全身和局部性的问题及风险，如感染机会增大，可能损伤牙周、周围神经和组织，遗留手术瘢痕等。有些患者因各种原因需要二次手术取出钛板，再加上钛板本身加工难度大而价格较高，故钛板坚强内固定术在临床使用中也受到一定的限制。

对于钛板内固定少数患者出现的感染和创面裂开钛板外露等主要并发症，可以采取以下防治措施:①伤后尽早手术，Champy 等主张最好伤后12－24 h 手术;②伤口应无张缝合，避免与口内相通，口外视情况放置引流条，局部适当加压包扎;③术后使用足量抗生素防止感染;④术后如发现伤口感染裂开、钛板外露等，应加强局部冲洗换药，联合使用足量抗生素，维持至骨性愈合，再考虑取出钛板。

综上所述，钛板坚强内固定术在下颌骨骨折复位的准确性、固定的稳定性、减少对颞下颌关节功能的影响等方面优于颌问钢丝结扎固定术。所以，我们主张在治疗下颌骨骨折时应首选钛板坚强内固定术，尤其对于颌部多发性骨折的患者。但对于某些特殊的髁状突骨折及一些钛板坚强内固定术使用受限制的患者，可优先考虑钢丝结扎内固定术。

［1］刘彦普，周树夏，斯方杰，等.下颌骨骨折加压和非加压内固定的评价［J］.实用口腔医学杂志，2002，18(3):201－203.

［2］王林，李珊，刘亚蕊.下颌骨骨折的临床回顾性研究［J］.中国美容医学，2011，20(5):753－755.

［3］赵如权，黄水明.坚强内固定技术在颌面骨骨折的临床应用［J］.口腔颌面外科杂志，2002，12(2):176－177.

［4］郑麟蕃，张震康.实用口腔科学［M］.北京:人民卫生出版社，1993:361.

［5］邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.4 版.北京:人民卫生出版社，2001:187－210.

［6］Kroon F，Mathisson M，Coreey JR，et al.The use of miniplates in mandibular fracture［J］.J Cranio Maxi Fac Surg，1991，19(5):199－204.

［7］Moraes RB，Landes CA，Luz JG.Fixation of mandibular fractures with plates or miniplates:prospective study［J］.2010，59(4):159－166.