深化公立医院改革形势下我国公立医院法人治理结构改革的现状与发展

王 飞，邱海鸥，王乐民

同济大学附属同济医院院长办公室，上海 200065

公立医院的改革是新医改的核心内容之一，也是新医改能否取得成功的关键。公立医院法人治理结构的改革作为2009年公立医院改革的主要任务之一，受到业内广泛关注。原国家卫生部部长陈竺在2009年全国卫生工作会议上就公立医院法人治理结构的改革方向做了阐述，即明确界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构。2010年2月由原国家卫生部等5 部门联合公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中再次明确提出“探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构。”

我国公立医院管理体制目前正处于转轨期，传统的政府行政管理转变为现代医院法人治理需要调整适应的时间、需要我们观念的转变、需要各种配套政策的保障。这些问题的有效解决，就需要公立医院转变管理理念、创新管理机制，形成一整套适应现代医院管理的决策体系、执行体系、监督体系，三者相互制衡、相互配合的新机制。目前把在我们目前的任务就是建立和不断完善现代医疗管理体系，深化改革医院治理结构，实现公立医院的管理创新、体制创新、制度创新。建立适应现代的医院法人治理结构是公立医院明晰产权，实现管理自主的必然选择。本文主要探讨该制度运用于公立医院的现状及今后改革发展的方向。

1 公立医院法人治理结构的概念

法人治理结构又称公司治理(Corporate governance)，是以权力分工、相互制衡、效率与责任并重为理念，为保障产权所有者的合法利益，形成的一种契约关系和制度。法人治理结构是现代企业制度中最重要的组织架构，反映和体现了企业的运行机制和经营效率。法人治理结构的核心是所有者对经营者的一种监督与制衡机制，即通过调配所有者与经营者间的关系，以保证二者的权利和责任，以利于所有者利益的保障，防止经营者背离或损害所有者的合法利益。公立医院法人治理结构是政府、公立医院及医院管理者三者之间责、权、利的组织架构，是一种相互之间的有效制衡机制。它通过明确政府与医院的相互关系，促进医务人员的积极性，有效地规范医院各利益方的主体行为，保证各利益方合法权益［1］。所谓公立医院法人治理结构改革，就是基于所有权与经营权相分离，建立由董事会、监事会或医院管理委员会组成的决策、执行、监督体系，规范各参与者的责、权、利。公立医院的利益相关方分为两大类:一是内部治理利益相关方，包括医院管理层、医护人员等;二是外部治理利益相关方，包括医院的产权人、债权人、政府、社会公众、药品及设备供应商、患者等。理想的公立医院法人治理结构改革的模式，其本质是找到公立医院各利益相关方的利益平衡点，实现公立医院的公益性的最大保障［2，3］。

2 其他国家或地区公立医院法人治理结构的经验

英国和美国的公立医院的治理结构主要采取董事会加院长以及职能机构组成的决策体系。董事会是医院的决策机构，首席执行官负责执行董事会决议;医务人员是一支独立的力量，仅在医疗质量上对董事会负责。首席执行官只能对行政人员和护士发布行政命令，不能约束医生，医生只需要遵守医务人员的规章制度和行业规范即可。医生建立许多委员会，如执行委员会、监督委员会、协调委员会等，通过这些委员会与医院各政部门建立工作关系，医院遇到的各种经营管理问题由医师组织的代表和管理者共同协商解决［4］。澳大利亚公立医院的治理结构模式也是设立董事会，与英美不同的是，董事会由州议会审批，由州卫生部长任命。德国公立医院采取的是由政府—董事会—经营团队—首席执行官的管理模式。

日本国立医院是自主经营、自负盈亏的法人机构，政府作为出资人，对国立医院具体业务不予以干预，主要依靠运营效率、预算控制和目标责任等业务指标，实现对公立医疗机构的有效监管［5］。在马来西亚、新西兰及新加坡等东南亚国家，由私人公司介入管理公立医院，医院董事会由政府委派人员、出资方和各界代表等组成，由董事会任命医院总监(即院长)全面实施医院管理［6］。

我国香港地区由医院管理局负责管理香港所有公立医院和医疗机构，医院管理局属于独立机构，对医院的运营效率、预算控制和社会责任目标等指标实行监管，以实现对医疗机构的有效管理。我国台湾地区实行财团法人医院的法人治理结构，其监督机构是董事会，职责是负责监督、维持、保障医院的日常运行、保证医疗水平和医疗质量。董事的选择非常多元化，董事是义务担任，不领取医院的薪金。董事会负责聘用医院管理者，董事会下设各种管理委员会，如常务委员会、财务委员会、后勤保障委员会、安保委员会、护理委员会等。医院院长由资深的医师担任，同时也聘请具有医院管理经验，善于经营管理的职业经理人负责日常行政事务，担任医院行政副院长［7］。

由于世界各国的历史、文化和政治制度等因素的差异，导致了各国医院法人治理结构的情况差别较大。对于国外医院法人治理的研究方面，目前的研究仅仅侧重于对个别国家的公立医院法人治理组织架构进行介绍，对于公立医院法人治理结构的系统性、全面性、分析性的研究较少，提出解决问题途径的研究则更少。因此，如何通过借鉴国外公立医院法人治理结构改革的先进经验，积极与我国的实际情况密切结合，探索出一条适合我国目前经济社会发展状况的公立医院法人治理结构改革的道路十分必要而迫切。

3 我国公立医院法人治理结构的现状及问题

建国以来，我国公立医院的治理模式了不同发展阶段，最初为“党委负责制”，后来逐步发展到“党委领导下的院长负责制”，再到目前大多数医院实行的“院长负责制”。在我国目前的行政事业管理机制下，医院的具体日常经营管理受到政府直接或间接的行政干预，使公立医院管理受到行政化的影响日渐明显。在这种治理模式下，我国公立医院法人治理结构的一些问题和缺陷主要有以下几个方面［8］。

3.1 公立医院产权关系模糊，法人地位难以保证

法人治理实施的基础是资产所有权与经营权的明确分离。在我国目前形势下，公立医院的产权名义上归属全民，但是在实际运营中却产权主体不十分明确，谁代表国家行使所有权含糊不清。经常出现多部门重叠管理、多头管理的现象。目前我国公立医院所有权的权能十分分散，卫生行政部门、编办、财政部门、国资委、教育部门，甚至一些大型国企均能成为公立医院所有权的权能代表。我国卫生主管部门对医院的干预随意性较强，过多干预了医院的日常经营管理及决策权，使公立医院的独立法人地位不能得到保障，这严重制约了公立医院独立自主经营和健康平稳发展。医院没有法人财产权，从而形成许多矛盾和问题，例如上传下达信息不对称、激励机制不相容、运行效率低下等，这些问题形成困扰，难以解决。同时，因为我国卫生资源基本按照行政区域进行配置，计划指令的广泛使用，使医院缺乏广泛的融资渠道，难以开展资产重组和资源配置优化，其根本问题就在于公立医院所有权和经营权的混淆。

3.2 公立医院的公益性淡化

公立医院拥有绝大多数优质的医疗卫生资源，是承担社会主义卫生工作的事业单位，应当承担医疗扶贫、医疗应急事件救援、社区卫生各种、突发公共卫生事件介入、日常公共卫生服务等大量的公益性工作。但是，目前评价医院的绩效指标都是用业务量、年营业收入等来衡量，已经脱离了公立医院的使命，使公立医院尤其是大型三甲医院追逐经济效益的势头比较强烈。我国公立医院管理体制造成其对于医疗市场的垄断地位，制约了公立医院承担公益性社会责任的自觉性和主动性。这使得广大人民群众对公立医院公益性的缺失抱怨颇多，政府、医院职工和患者对于公立医院的社会满意度均非常不认可。其根本原因，在于政府对公立医院的补偿机制没有理顺、补偿措施缺失，迫使公立医院须依靠自身经营创收，维持发展、生存的能力。公立医院追求经济效益的目标，必然会弱化其公益性，此外医院自身运行机制的不完善，就导致了过度医疗、诱导医疗的发生。这些问题都使公立医院的公益性日益淡化，这已经成为新医改所面对的需要迫切解决的重要问题。

3.3 大型公立医院很少实行法人治理

目前在我国实行所有权和经营权真正分离的公立医院数量极少，很少有公立医院实行法人治理结构。目前已经实行了法人治理结构的公立医院，大多数是经过股份制改造后的公立医院或城乡基层医院改制后建立的股份合作制医院，很少有国有独资的大型综合性医院实行法人治理。并且存在着诸多现实问题，如所有权与经营权没有彻底分离，医院没有真正的人事自主权;监事会虚设，监督职能无从发挥;党委领导和法人治理两者之间的关系没有处理好;缺乏积极有效的激励和约束机制等问题。

4 我国公立医院法人治理结构的改革发展方向

在各国投入医疗的费用不断增加，公立医院服务体系却普遍低效的全球背景下，公立医院的治理成为了世界性的难题，这已经引起了各国政府的普遍关注，许多国家都在尝试公立医院的体制改革。从世界范围看，改革基本上以三种模式来展开［9］:(1)在不打破公有制医疗机构产权的前提下，增强公立医院的自主权，引入竞争，给予患者选择权。在英国和北欧地区的这种模式取得了很大进展，已成为“新公共管理运动”模式。(2)公司制改革是公立医院治理改革的第二种模式。公立医院的公司制在马来西亚、新西兰、新加坡等东南亚国家普遍流行，并且取得了一定效果。新加坡是公立医院法人制度改革最成功的国家之一，公司制改革后的“公立医院”完全像私人医院一样，可以开发各种医疗服务，医疗服务的价格完全由自己医院确定，政府为了实现医疗的相对公平，采取了为增加穷人卫生保健开支;为公立医院的病床提供专项补贴等一些政策措施。(3)公立医院治理变革的最后一种方式是私有化。私有化意味着依赖于私人机构，以满足市民的需求。美国即是采取此种模式，这需要制定很多制度来保障公益性的部分。

当前，我国公立医院管理体制正处于改革转轨的重要时期，存在一些突出的矛盾和问题，这些问题的解决，必须依靠深化公立医院的改革来实现。公立医院改革的目的是为了增强医院的生机与活力，进一步提高医疗卫生服务的效率和质量，更好地满足人民群众对医疗卫生服务的需求。因此必须在以下几个方面进行改革。

4.1 确立公立医院出资人制度，彻底实现“管办分离”

公立医院管理体制改革的基础就是“管办分离”，即监管与举办分开。出资人制度是解决公立医院所有权与法人财产权分离，落实公立医院独立法人地位的基础，从而为建立以医院管理委员会或医院理事会为核心的公立医院法人治理结构奠定坚实的制度基础。公立医院出资人制度的建立可以借鉴国有企业出资人制度，即成立卫生系统的国有资产管理部门，由其代表国家享有和履行公立医院的出资人权利和义务。出资人为公立医院承担责任，其享有的权利包括:监督医院资产运营情况、审定医院的发展方向和规划、监督医疗服务的社会效果等;公立医院则对出资人投入的财产享有独立的法人财产权，并享有独立的人事任免权等。卫生行政管理部门则仅仅负责医疗机构的日常行业监管，如准入审批、分级管理等。此种方式下的卫生国资委地位相对独立，有利于实现实质性的“管办分离”，有助于卫生行政主管部门转变部门职能，实行全行业的监管［10］。因此，建立公立医院出资人制度，实现实质性的“管办分离”，不仅仅是公立医院法人治理结构构建的坚强基础，也是公立医院改革的有效突破口。

4.2 坚持公益性目标为核心

公立医院是由政府投资兴建的，拥有优质的卫生资源，对广大国民进行治病、防病、保障健康的卫生事业单位，是政府实行具有一定福利性质的社会公益事业。我国现阶段的社会经济发展很不平衡，医疗保障体系还不健全，在深化公立医院的改革过程中，要十分明确公立医院的目标和前提，即要以服务大众为最终目标，始终坚持公益性为核心。建立强有力的制度保障体系，保证公立医院要以其公益性质、提高健康绩效为改革目标，避免公立医院“法人化”演变为“公司化”。

4.3 建立和完善公立医院内部治理结构

医院治理的基本内容分为内部治理和外部治理两部分，外部治理侧重于制衡各利益相关者的利益，而内部治理则是基于正式结构的制度化安排。2012年末上海市政府印发了《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划(2013—2015年)》的通知(沪府发［2012］103 号)，其中要求点面结合，逐步深化市级医院体制机制综合改革。首先在上海市4 家郊区新建三级医院推进建立新院新机制的改革试点工作。按照《本市4 家郊区新建三级医院公立医院改革试点实施方案》(沪府办［2012］97 号)，在4 家郊区新建三级医院进一步探索改革，并在总结试点经验基础上适时推开。其中完善法人治理结构是重要的改革试点内容之一。由4 家医院分别成立理事会，实行理事会领导下的院长负责制。理事会成员由申康医院发展中心、医院所在地的区政府、有关大学、母体医院及员工代表、社会人士等组成。理事长由申康医院发展中心委派。理事会作为医院的决策机构，负责章程的拟订和修订、规划、预算、业务发展等重大事项的决策和医院主要负责人的聘任。院长根据理事会的决定，承担医院运营管理职责，行使医院的人事管理权、医疗业务机构设置权、中层干部聘任权、奖金分配权、年度预算执行权，对医院国有资产负有安全、保值和有效利用的责任。制定4 家医院的理事会章程，作为法人治理结构的制度载体和理事会、管理层的运行规则以及有关部门对其进行监管的重要依据［11］。按照此文件精神的要求，不断改革和完善公立医院法人治理结构，最终才能确保新医改的成功。

4.4 推进公立医院职业化管理进程

医院管理职业化，对于公立医院法人治理结构的构建十分必要。公立医院的管理层应该是一批具有先进管理知识和技能的专业管理人才，应该彻底改变公立医院管理层的考核、升迁体制，建立职业管理人体制，改变“医而优则仕”的目前现状。公立医院应建立专业化的管理团队，医院的管理应当由专业的管理专家来把握，同时吸收具有法律、财务、人力资源、营销、公共管理等不同教育背景的管理人员，加入到医院的管理团队之中。这样就可以把医学上有造诣的专家从行政和管理事务中解脱出来，充分发挥其专业优势。通过不断加强在岗人员的管理知识培训，逐步建立一支知识结构合理、专业化的管理团队，使医院管理步入现代化管理轨道。

公立医院不能照搬商业企业那样实行股份制，因为各利益相关方对公立医院的利益诉求各不相同，而法人治理结构就是各利益相关者通过一系列的内部和外部机制来实施共同治理，从而保证医院各利益相关者的利益最大化。通过实施法人治理，公立医院能够打破政府部门对医院组织机构设置的局限，充分实现自主经营、合理配置资源，科学设置管理层级和管理宽度。通过深化公立医院体制机制改革，把各利益相关者的终极目标引向为人民群众提供品质优秀、价格合理、质量安全的医疗服务上来。

我国医疗卫生体制改革涉及的问题纷繁复杂，在公立医院法人治理结构上尤其如此，不断探索适合我国公立医院的法人治理结构模式，把更多的管理自主权还给医院，让政府和医院合理分工、各司其职，是实现公立医院既定目的的重要保证，使公立医院在通过提供更多更好的医疗服务体现其公益性的同时，获得更大的发展空间和更快的发展速度。

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［7］彭军.台湾财团法人医院的法人治理结构［J］.中国医院，2004，6(8):30－32.

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［10］李卫平.试论我国公立医院治理创新［J］.中国医院管理，2012，32(1):6－8.

［11］上海市人民政府，上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划(2013－2015年)的通知.沪府发［2012］103 号文件，2012年12月25 日.