叶天士对刘完素学术思想的继承与发展

邓慧芳,白俊杰,程发峰,张 戬,孙晓光

(北京中医药大学,北京100029)

金元四大家之一刘完素倡导的火热论对后世的影响极其深远,甚至成为清代温病学说的重要理论源头,代表作有《素问·玄机原病式》《素问·病机气宜保命集》《宣明论方》等。叶天士是清代著名的温病大家,其学术思想中不仅有受刘氏“火热论”启发之处,更有对刘氏医学理论多方面的发挥和创新之处。后世所传《临证指南医案》(简称《医案》)《温热论》等书中大体保留了叶氏学术思想的精髓。笔者通过分析以上材料,总结出叶氏对于刘氏的学术思想中多方面的继承与发展,分别从外感热病、燥证、中风病以及络病学说4个方面进行探讨。

1 对外感温热病的认识与辨治

对于外感温热病的认识,刘完素遵《素问·热论》之旨,将仲景伤寒六经病证皆释为热病,并将“六气皆从火化”的理论充分运用在外感病的认识上,开创了“突破伤寒风冷积习,大倡火热之论”[1]的局面,其“对火热病理、法、方、药的论述,是温病学派的先导,成为温病学说的奠基石,对明清时期温病学说的兴起起到举足轻重的作用”[2]。作为发展温病学说的先驱之一,叶氏不仅承袭了刘完素的“火热论”,从火热病机的角度重新认识外感病,并在辨证治疗及临床实践中不断摸索,将外感热病的治疗发展到全新的阶段。

对于外感温热病的辨证论治,刘完素主张从表里分治热病,认为热病的证候表现不外表里2大类型,提出治疗热病主要有汗、下2条途径。具体而言:首先,表热证的治疗当以汗解。刘氏认为外感病初起,多是怫热郁结,并且在表证的治疗上突破了《伤寒论》温药发散之成规,奠定了辛凉解表的理论基础,为后世表证的治疗提供了新的经验[3]。其次,表证兼里热者,刘氏一般治以表里双解法,创制了防风通圣散。再者,对于里热证的治疗,刘氏提出3种治法:1)下法。《宣明论方·伤寒门·主疗说》中言:“表里热势俱盛者,大柴胡汤微下之,更甚者,大承气汤下之”“凡此诸可下者,通宜三一承气汤下之”[4]。2)清热解毒法。《宣明论方·伤寒门》中云:“治伤寒杂病燥热毒”“及汗下吐后,寒凉诸药不能退热势”,即按照“热者寒之”的治疗原则,用大量苦寒药物直折在里之火热。3)养阴退阳法。若热极失下,残阴欲绝,以黄连解毒汤和凉膈散,或白虎汤合凉膈散,清热养阴退阳,“此法为后世开拓了热病治疗的新途径”。[3]

作为温病学大家,叶氏继承刘氏的理论,而且将其运用于大量的临床实践,其贡献在温病学说的发展史上具有举足轻重的地位。具体而言,治法方面:1)叶氏继承刘氏“怫郁化热”的理论,重视辛凉轻剂的运用。《医案·风温》中指出:“风为天之阳气,温乃化热之邪”“当与辛凉轻剂,清解为先”,《医案·温热》中说:“温邪上受,内入乎肺”“用辛凉轻剂为稳”[5]。2)对心火暴甚的病证,叶氏在刘氏理论的基础上,不再拘泥于苦寒清热,而是将苦寒直折之法灵活变通,在清心的同时以补心、理心之法并举。如叶氏治疗心火亢盛,营阴内耗之证,用人参、黄连、玄参、生地黄、丹参、竹叶心、酸枣仁、茯神、知母、川芎等。3)关于湿热证的治疗,刘氏在《素问·玄机原病式·热类》中说:“以其辛苦寒药,能除湿热怫郁痞隔故也”[4]。叶氏在《温热论》中则指出:“伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;温病湿热内阻,下之宜轻。伤寒,大便溏为邪已尽,不可再下;湿温,大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻,以粪燥为无湿矣”[6]以及“叶氏治湿热瘀阻,用辛苦轻剂”“进一步发展了河间学说,补充了理法方药”[7]。4)关于用下法治疗里热证方面,叶氏在《温热论》中也明确指出:“其脐以上为大腹,或满或胀或痛”“皆当下之,如小承气汤,用槟榔、青皮、枳实、玄明粉、何首乌等,未见此等舌,不宜用此等法”。此外,叶氏在里热证的治疗上有自己的创见,“以`舌黄、心腹痞满'作为判断邪热入里的依据,并以此作为使用下法的重要指征,实为温病学辨证施治精华的体现”。[8]

辨证方面,叶氏在刘氏表里辨治理论的基础上,提出:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气方可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地黄、牡丹皮、阿胶、赤芍等物”[6]。叶氏根据自身的临床体会,总结出了更加完善和适用的卫气营血辨治观,以卫、气、营、血来分别代表温病发展的4个不同阶段,并分别提出不同的病机和治法。这是叶氏对于温病学说的伟大贡献,代表着温热病辨证论治的新的理论体系,对后世的影响极其深远。“其首创的卫气营血辨治观,比刘河间的表里辨治学说有了很大的发展,意味着温热学说彻底摆脱了《伤寒论》的束缚,形成了更高层次的独立体系”[3]。

2 对燥证的认识与治疗

关于燥证病机,刘完素补充了“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”条,使得六气病机更加完备。此外,刘氏对于燥证的治疗提出:“宜开通道路,养阴退阳,凉药调之,慎毋服乌附之剂”[4]。治疗燥证,一方面可以“开通道路”,使阳气外达,津液得布,则燥象自除;另一方面,阳气过剩而伤耗津液也可致干燥之症,需要养阴退阳,使阳热得清,津液得复,则燥象自除。其理论对后世的影响较大。

叶氏在“《医案·燥》中指出`上燥治气,下燥治血',若`燥火上郁,眼胀,咽痛,当以辛凉清上,方用薄荷、连翘、生甘草、黑栀枝、橹豆皮'等以清上焦气分的燥热”“用加减复脉之法,益气养阴,肺肾同治”[7]。可见,对于干燥证的治疗,叶氏积极吸收刘氏论燥的思想,又在自身的临床实践中扩大运用并创新。

3 对中风病的认识与治疗

刘完素在《素问》“诸暴强直,皆属于风”的病机启示下,提出中风的病因是由内而生,多由于五志过极化火而导致,病机是阳盛阴衰,心火暴甚,肾水虚衰;治疗上主张用寒凉之药除郁热、开结滞、散风壅、宣通气血,主方有三一承气汤、灵宝丹、至宝丹等。[4]而叶氏对于中风病的认识,不仅继承刘氏的内风说,并且在此基础上发明了“阳化内风”说,称中风为“身中阳气之变动”,阐述了肝风病机。如对于在外感温热病过程中出现的痉厥,叶氏提出“暑由上受,先入肺络,日期渐多”“乃暑热深陷,谓之痉厥”[5]。即此类中风痉厥是由于暑热之邪传入营血,热灼心包而导致的,其病机是阳热过盛。叶氏在《医案》中涵括了水不涵木,肝阳化风;肝肾精血亏虚或肝血不足,血虚生风;五志过极化火生风;中阳不足,阳明脉络空虚,厥阴阳气亢逆生风;温邪入营,营阴内耗而生风等多方面的内容,内容非常详实,为后世所师法。

叶氏还指出了“介以潜之,酸以收之,厚味以填之”等法则,制定了“滋液熄风”“养血熄风”“缓肝熄风”“培下熄风”“和阳熄风”“镇阳熄风”“甘温益气”等治法,并善于化裁前人名方,将仲景复脉汤、河间的地黄饮子、丹溪的虎潜丸、景岳的镇阴煎等名方灵活变通,开拓了古方新用的局面,备受后世的推崇[3]。总之,对于中风病,叶氏继承和发挥了刘氏的理论,论风治风皆偏重于肝,治疗上提倡治火不在苦寒,而在于平肝潜阳,强调“清络热必兼芳香,开里窍以清神识”[5],“遣方用药多以犀角、玄参、生地黄、连翘、金银花、石菖蒲等,煎汤化至宝丹,纠正了以往治高热惊厥徒用苦寒直攻肠胃的偏向”[7]。

4 关于络病学说与玄府理论

刘氏在《内经》理论的基础上首创“玄府气液说”,并在《素问·玄机原病式》[4]一书中对此多有论述,生理上,“一名玄府者,谓玄微府也”“乃气出入升降之道路门户也”;病理上,“悉由热气怫郁,玄府闭密而气液血脉荣卫精神不能升降出入故也”;治疗上,“以辛苦寒药”“盖辛热能发散开通郁结,苦能燥湿,寒能盛热,使气宣平而已”,即用辛味药来开发玄府,宣通郁结。姚晓岚等[9]指出“刘氏在阐发玄府气液理论之时,亦皆以`火热'为中心,将玄府闭塞与`郁结说'`火热论'共熔于一炉。如论述泻痢`湿热甚于肠胃之内,肠胃怫热郁结,致气液不得宣通'”。

叶氏的络病学说与刘氏玄府理论有相同之处,“其实质均在于不通,治疗上,二者均着眼于一个`通'字。`络以通为用',玄府亦贵在开通”[10]。病机上注重郁,用药上以辛味为主,治法上注重开、通,这正是叶氏络病学说的特点[11]。另外,叶氏的络病学说可以从刘氏的玄府理论中找到解释其病机的切入点[12]。叶氏的络病学说就其精神实质而言,可以说与刘氏的玄府理论是一脉相承的。

5 结语

叶天士的温病学说受到了刘完素医学思想的重大启发和影响。与此同时,叶氏结合自己的临床经验,对温热病有更加全面的认识,大大促进了温病学说的完善。除此以外,叶氏的络病学说与刘氏的玄府理论也有着密切的关系;叶氏还在燥病以及中风病的认识和辨治方面对刘氏的理论都有继承与发挥;叶氏的“阳化内风”理论及其辨证论治的诸方诸法已经成为后世治疗中风病的重要纲领,其功甚伟。叶天士对于刘完素学术思想的继承与发展是叶天士学术思想中的重要内容。

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