《伤寒论》麻黄配伍功用与煮制的研究

吕建洪

(宜兴市中医医院,江苏无锡214200)

麻黄始载于《神农本草经》,为麻黄科植物草麻黄、中麻黄或木贼麻黄的干燥草质茎,味辛、微苦、温,归肺与膀胱经,功效发汗散寒,宣肺平喘,利水消肿,用法用量2～10 g[1-2]。《本草正义》称:“麻黄轻清上浮,专疏肺郁,宣泄气机,是为治外感第一要药”。麻黄在仲景《伤寒杂病论》得到充分的应用,并提出了诸如“去节”“去上沫”“先煮”等要求。兹对《伤寒论》中麻黄系列方剂的功用与炮制、煮制、佐使配伍意义讨论如下。

1 《伤寒论》应用麻黄之方剂归纳

《伤寒论》[2-5]中应用麻黄的方剂有13首。为了便于比较分析,依据方剂的出处对方剂进行归纳总结,结果见表1、表2。表中麻黄量、甘草量、方剂总量折算参照孙小静等[6]关于“《伤寒论》药物剂量研究概述”报道。

2 结果分析

2.1 方剂功效与君药、方剂总量及均量之间的关系。表1显示,方剂功效的强弱与方剂主药作用的峻猛、君药及药味均量、方剂总量成正比例关系。组方味数少的方剂,总量虽低,但其每味药均量较高,且多为作为强烈的药物,体现了量少力宏,功用适合病机单一证情的特点。观《伤寒论》所列麻黄系列方适应条文:麻黄汤用于外感风寒表实证兼有“无汗而喘”;葛根汤用于风寒外束太阳经气不舒伴有“项背强几几”;葛根加半夏汤用于太阳表实兼邪迫阳明伴“但呕者”;大青龙汤用于风寒外束兼里热伴“不汗出而烦燥”,小青龙汤用于风寒外束兼里有水停伴“心下有水气”等证情。以上证情均属于外感风寒表实重证,仅麻黄汤证较为单一,余都伴有相应的兼证。其中风寒外束的程度以大青龙汤证为重,其次为小青龙汤证,再次为葛根汤证、葛根加半夏汤证、麻黄汤证[2,7]。表 1表明,对于证情单一的麻黄汤证,仲景仅用4味药,药味均量约30 g,较其余方证为轻;对于有相应的兼证的4证,根据兼症的不同佐以葛根、姜枣、半夏、石膏、干姜、细辛、五味子等药物,所用也仅七至八味药,药味均量增至41～46 g。麻黄细辛附子汤用于少阴病始得兼有表证“反发热”的证情,麻黄附子甘草汤用于少阴病得之二三日,证情稍缓,伴正气稍虚兼有表证的证情,两证证情单一。仲景仅用3味药,药味均量超30 g。

表1 麻黄方剂出处、功效、麻黄剂量、甘草剂量及方剂总量关系

表2 麻黄方剂、煮水量、麻黄炮制标准、煮取量、服法及单剂麻黄剂量关系

桂麻各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤分别用于太阳病后期(得之八九日),病情较轻,正气也较虚的证情,其中桂枝二越婢一汤已表现出入里化热的特点。表1表明,仲景针对太阳病病情演变情况,采取降低麻黄汤、桂枝汤、越婢汤各自用量,按一定的比例配伍使用。全方7味药,总剂量、药味均量仅为以上发汗峻剂的1/3左右,其中的君药麻黄的用量亦不足其1/3至1/6。

从单次服用麻黄剂量看,大青龙汤最高达31.2 g;其次是麻杏石甘汤20.8 g;再次是小青龙汤、葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤15.6 g,均超2010版一部药典高限值10 g的50%以上;其次是麻黄升麻汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤10 g左右;桂麻系列合剂用量最小,仅5～6 g。据此,可以发现仲景用药非常严谨审慎,对君药生麻黄的用量大小、臣佐使药物的品种与多少、方剂总量十分重视,讲究病机与选药、病情轻重与药味用量的统一,以杜绝“病重药轻或病轻药重”情况的发生。

2.2 方剂功效与使药甘草的关系 13首麻黄方剂中有甘草的12首。从方剂的组成看,甘草均为炙甘草,其主要作用有:一是缓和麻黄燥烈之性。如麻黄附子甘草汤,麻黄为君,其性辛温燥烈,开腠理,透毛窍,发汗解表力强,故易致汗出过多而伤正气。二是增强麻黄发汗散水之功。如麻黄连轺赤小豆汤,方中麻黄上开肺气,下输膀胱,发表散水,善于达腠理,通达毛窍,使邪从外出。三是增强麻黄止咳平喘之功。用治咳嗽喘痰饮之证。如麻杏石甘汤,方中麻黄性温,宣肺平喘;甘草培土生金以和肺气,使宣降药不伤肺气,同时,甘草具祛痰止咳之功,故两药相配则标本兼治,止咳平喘。四是方中炙甘草多作为佐使药,用以调和诸药,既缓和麻桂相合峻烈之性,使汗出不致太过而致表虚,同时又益气补中,以助汗源,使正气复而邪自去。正如李杲认为的,甘草“其性能缓急,而又调和诸药,使之不争,故热药得之缓其热,寒药得之缓其寒,寒热相杂者,用之得其平”。

至于麻黄附子细辛汤无甘草,是因本证系初起,表证稍急,而里虚程度较轻,故不用炙甘草益气补中,更忌惮炙甘草之缓和之性,阻碍麻黄、附子、细辛3药性能的迅速发挥;麻黄、附子、细辛合用,于温阳中促进解表,于解表中不伤阳气。

因此,佐使药炙甘草的增减在方剂中不是可有可无的,医者必须综合考虑疾病的病机、病性、病位、病势及机体的盛衰情况,考察所择方剂功效的强弱与所择药物的特性,最终决定是否需加炙甘草及其用量。

2.3 方剂功效与君药炮制标准、煮水量的关系 麻黄作为13首方剂的君药,仲景均提出“去节”“去上沫”“先煮”等炮制要求。这与保证麻黄质量与剂量准确,确保所含主要有效活性成份的含量与疾病的病机、病势相吻合有关。从临床实践看,麻黄节所含麻黄碱及伪麻黄碱、挥发油的含量较麻黄茎低。去节,进一步确保麻黄质量与剂量的准确。有学者临床观察认为“去不去节”对临床疗效影响不明显[8-9]。

据丁丽丽等[10]综述,麻黄含有生物碱、黄酮、挥发油、有机酸、氨基酸、多糖和鞣质等7大类化学成分,其中麻黄碱、伪麻黄碱及挥发油是其主要活性成份,而低分子麻黄碱与挥发油易受热挥散消失。仲景提出先煮、去上沫,旨在挥散部分“令人烦”的麻黄碱与挥发油成份。据张锁庆[8]临床观察,麻黄量大不去沫,则有部分患者出现“烦燥不安”的现象,从而佐证了仲景提出先煮、去上沫的重要性。

现代研究认为,麻黄发汗解表的作用成分是挥发油,而止咳平喘的有效成分是生物碱,麻黄碱(Ep)能松弛气管平滑肌,有平喘作用;伪麻黄碱(Pep)有明显的利尿和缓解支气管平滑肌痉挛的作用[10-11]。据杨金燕[12-13]临床实践报道,麻黄生品经过蜜炙后,其挥发油含量显著降低,减少约1/2,挥发油中所有成分,各成分含量比例也都发生变化;Ep和Pep的含量均有不同幅度的下降,蜜炙前后分别平均降低(0.194±0.079)%,(0.153±0.069)%,致使在减弱了麻黄辛散发汗的作用及缓和了麻黄药性的同时,相对突出了止咳平喘的作用。而先煮麻黄、去上沫与蜜炙生麻黄有异曲同工之妙,根据先煮时间及煮药时间的不同,可不同程度的挥散麻黄中的生物碱与挥发油,从而起到缓和药性、改变性能,达到治疗疾病的预期目的。

表2表明,有7首方剂须先煮减二升,去上沫,其麻黄用量大。据实验测试武火煮沸减水二升约需15～20 min时间,此段时间能有效地挥散部分麻黄挥发性成分(麻黄碱、挥发油),从而缓和生麻黄的燥性(发汗解表作用),突出其止咳平喘的功效。麻黄汤、葛根汤、葛根加半夏汤、大青龙汤、小青龙汤,煮水量明显高于麻杏石甘汤、桂麻系列方剂一至二升,也就是说煮药时间相对要延长10～15 min,从而进一步缓和生麻黄的燥性,调和了诸药,突出了止咳平喘的功能,使之更好的满足风寒外束,肺失宣肃这一主要病机。桂麻系列方剂,先煮一二沸,去上沫,去掉了少部分生麻黄的挥发性成分,加之用量不足以上5方剂生麻黄用量的1/3,其发汗解表、宣肺平喘的功效显得更弱,切好符合太阳病久,邪微正微虚这一病机,不致去邪同时耗伤正气。由此,表明生麻黄去节对确保生麻黄质量及剂量的准确有一定的关系。麻黄先煮与去上沫可有效改变生麻黄所含有效活性成份的比例,缓和其药性;而煮水量的多少,影响了煮药的时间,进一步调和了方剂的性能,使之切合患者病情的需要[10,14-15]。因此,临床应用必须关注生麻黄的用量,根据所取功效的特点,决定先煮的时间及煮水量的多少。

3 结论

临床辨证选方用药,必须全面收集病史资料,运用中医药理论与方法准确把握疾病病机、病性、病势与邪正虚实等情况,在准确选方择药的基础上,必须结合所择药物的药性与疾病病机、病势、虚实情况,将药物的先煮、后下等煎煮方法与煮水溶媒、用量等有机结合起来,通过调整煮服方法的形式更好的发挥组方的综合效能,以切合疾病的病机。总之,临床用药必须关注疾病的证情、用药与煎服方法的相对统一。

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