抗精神病药致重症恶性综合征一例

张 伟 孔凡好 周立发 刘增训

1 病例资料

患者高某，男，30岁，于5年前无明显诱因渐出现行为异常，自言自语、懒散、不愿干活;孤僻不合群，无故怀疑别人害自己及家人等，在某精神病医院住院，被诊断为“精神分裂症”应用“哈力多(癸酸氟哌啶醇注射液)50 mg/半月，连续3个月;利培酮2～4 mg/d，氯丙嗪300～500 mg/d”等药物治疗。2012年6月初患者逐渐出现两眼发直、上翻、四肢僵直、尿床、紧张、大汗淋漓、不能走路、不说话、在床上大小便等，于当地医院治疗效果不理想。于2012年7月26日转来我院治疗。患者由家人用床推入病房，呈缄默状态。血压波动于145/92 mm Hg(1mm Hg=0.133 kpa)上下，心率110次/分，体温38.7℃，全身肌肉紧张，多汗，四肢肌张力明显增高，双上肢紧抱在胸前。被动进食，吞咽缓慢。问话不答，表情紧张，行为被动违拗。目光呆滞，常注视一处，无人关注时眼球活动尚灵活，检查不配合，对光反应欠灵敏，眼底检查未见明显出血点，动静脉比例正常。颅脑MRI检查示:双侧大脑半球脑白质病变，符合中毒性脑病MRI表现;磷酸肌酸激酶示:7 090U/L。入院诊断:(1)恶性综合征(NMS)，(2)精神分裂症。

治疗方案及过程:立即停用一切抗精神病药物;应用多巴胺受体激动剂溴隐亭(10 mg/d)治疗;乙哌立松片(150 mg/d)松弛肌张力及苯二氮 类(氯硝西泮2 mg/d、劳拉西泮2 mg/d)，以缓解肌肉强直及解除下丘脑调节中枢失控所致的中枢性高热;静滴神经节苷酯、胞二磷胆碱等改善脑组织代谢，营养神经;定时翻身拍背，预防坠积性肺炎、窒息及压疮的发生;行四肢被动运动，加强四肢功能锻炼，防止肌肉过度挛缩，促进功能恢复;生命体征稳定后给予小剂量奥氮平(5 mg/d)控制精神症状。持续治疗3个月，目前患者生命体征平稳，精神症状得到控制，情绪平稳，四肢肌张力较前改善，上肢肌力V级，下肢肌力Ⅳ级，视力改善，眼球活动灵活。肢体活动较前好转，右侧肢体活动略差，能自行站立。原来双眼仅有光感，现视力明显改善，眼球活动灵活，能看见事物大体轮廓，颜色识别略差。磷酸肌酸激酶示:40 U/L。

2 讨论

NMS主要临床表现为:(1)意识障碍。(2)高热和严重的锥体外系症状(肌肉强直、运动不能、木僵、缄默、构音或吞咽困难)。(3)植物神经功能紊乱(多汗、流涎、血压不稳、心动过速)。可出现急性肾衰，病死率20% ～30%［1］。几乎所有的抗精神病药物均可引起NMS，尤其是高效价低剂量的抗精神病药物，其中以氟哌啶醇居多，新型抗精神病药物也有相关报道。约90%患者在开始一种新抗精神病药治疗10 d内或剂量增加时出现［1］。兴奋、拒食、营养状况欠佳、既往有脑器质性疾病的患者在使用抗精神病药物、抗抑郁药物时更易发生，性别无差异，各年龄均可发生。实验室检查可见白细胞增高、转氨酶升高、磷酸激酶肌酸酐和肌红蛋白升高，后者可能与NMS严重程度相关［1］。

本例NMS因出现应用多种抗精神病药物且合并长效抗精神病药物出现恶性综合征治疗不及时等因素，导致治疗周期长。无其他因素影响下，停用口服抗精神病药物后，恢复所需要时间平均约为7～10 d，63%的患者于1周内好转，30 d内几乎所有患者都可痊愈。应用长效药物可致病程延长1倍［2］，故临床中需关注的问题是:(1)单一用药原则坚持不力，多种抗精神药物连用。(2)为了提高治疗依从性，临床医生越来越多的选用或联合应用长效抗精神药物，但这类患者出现药物副作用以后，如得不到及时矫正，出现严重药物副作用的风险有增大可能。本例患者出现长时间大汗淋漓、高热及肌肉强直，不仅关注电解质紊乱，更及时应用解除下丘脑调节中枢失控所致的中枢性高热及缓解肌肉强直的药物。并且我们加强护理，及时给予患者四肢被动运动，加强四肢功能锻炼，防止肌肉过度挛缩，有效保留患者肢体运动功能，缩短了康复过程。本例患者出现双侧大脑半球脑白质脱髓鞘病变，这种中毒性脑病是可逆的，可逆的神经元中毒性变化的产生机理，可能与作用于精神活动功能的药物的作用机理相类似。包括:(1)阻断正常神经递质，使不能作用于突触后膜的递质受体部位。(2)起假递质的作用。(3)影响递质的合成、贮存、释放、再摄取等过程或使有关的酶失活，从而改变了递质的正常浓度。药物的神经毒作用具有与此种药物效应同样的机理，两者之间只是程度上的差别，一般不至于引起神经细胞的永久性器质性改变［3］。再次说明早期停用抗精神病药物及应用营养神经药物的必要性。本例患者出现双眼视力下降问题，既往无类似病例报道，结合查体:患者双眼对光反应欠灵敏，眼底检查未见明显出血点，动静脉比例正常。我们考虑可能与双侧大脑半球脑白质脱髓鞘病变有关。

［1］沈渔邨.精神病学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2009:658

［2］Caroff SN.Neuroleptic Malignant Syndrome［J］.Psychopharmacol Bull，1988，24:25-29

［3］顾学箕.中国医学百科全书编辑委员会.中国医学百科全书—毒理学［M］.上海:上海科学技术出版社，1982:15-19