双相障碍住院患者临床特征及诊治相关因素的回顾性研究

罗 炯 路亚洲 李晓虹 王 雪 史晓宁 王 刚

双相障碍是一种以躁狂和抑郁交替发作为典型临床表现的重性精神疾病，由于双相障碍在不同发作周期中的临床表现各异，临床上识别率不高，极易误诊和漏诊。国外一项大规模调查显示，双相障碍患者从发病到确诊平均需时5～7年［1］。国内关于双相障碍的识别和诊断近年来虽屡有报道，但这些研究多停留在综合医院门诊，针对精神疾病住院患者开展的研究主要集中在双相障碍与抑郁发作间的调查研究，关于双相障碍识别和诊断的研究较少。针对这种现象，本研究对在精神疾病专科医院中双相障碍住院患者的发病年龄、确诊年龄等临床基本特点和诊断分型、治疗用药等进行了大样本的回顾性调查和分析，以期能够比较全面地了解和掌握国内双相障碍住院患者的临床特征及诊治相关因素，为双相障碍的及时甄别和正确诊治提供科学的临床依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 由两名具有主治医师及以上职称的临床医生查阅2009年1月1日～12月31日于本中心治疗的住院病历，确诊为情感障碍的住院病历473例，依据国际疾病分类(ICD-10)双相障碍诊断标准(F31.0-F31.9)进行双相障碍筛选。排除标准包括继发于焦虑障碍、酒药依赖、神经症、人格障碍、心境恶劣、脑器质性疾病、躯体疾病的情感障碍;排除首次抑郁发作、躁狂发作、混合发作者;排除资料不完整者;对反复住院病例以最近一次住院资料为准。根据纳入标准和排除标准筛选后共450例患者纳入分析。

1.2 研究方法 包括性别、年龄等人口学资料，发病次数、病程、本次住院天数、情感障碍家族史、诊断分型、首次发病类型、既往主要发作类型，首次抑郁发作年龄、首次躁狂发作年龄，首次混合发作年龄，抑郁发作次数、躁狂发作次数、混合发作次数，首次就诊年龄、首次就诊年龄，确诊年龄，误诊复发原因、首次诊断(指首次到本医疗机构入院诊断)，使用治疗药物种类等临床资料。

1.3 统计分析 应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，统计方法采用χ2检验，独立样本t检验。

2 结果

2.1 双相障碍患者基本人口学资料和临床资料比较

包括躁狂发作262例，抑郁发作119例，混合发作69例。其中男性 203例，女性 247例，平均年龄(35.80±12.82)岁。患者平均发病年龄(23.25 ±7.11)岁，58.7%的患者首次发作年龄在25岁之前。首次就诊年龄(27.38±10.49)岁，确诊年龄平均为(29.12±5.94)岁。46.3%的患者以抑郁发作为主，首次抑郁发作年龄(27.11±10.81)岁。平均住院天数(44.09 ±12.49)d，平均住院(3.00 ±2.01)次，平均总病程长达6年左右。154例(34.2%)患者精神疾病家族史阳性。

将全部住院患者按不同发作类型划分为3个亚组:躁狂发作、抑郁发作和混合发作，比较性别、年龄等基本人口学指标和临床指标的差异，结果显示，抑郁发作和混合发作患者女性明显多于男性，而男性患者以躁狂发作居多，3组比较差异有统计学意义(χ2=31.995，P ＜0.001)。住院的双相障碍患者中，抑郁发作患者年龄最大，其次是躁狂发作患者，年龄最小者为混合发作患者，3组比较差异有统计学意义(F=17.039，P ＜0.001)。住院次数中，躁狂发作患者次数最多，其次为抑郁发作患者和混合发作患者，3组之间比较差异有统计学意义(χ2=8.813，P=0.012)。首次就诊年龄比较，抑郁发作患者年龄最大，其次为躁狂发作患者，最后为混合发作患者，3组之间差异有统计学意义(F=7.381，P=0.025)。确诊年龄比较，也表现出相似的趋势，抑郁发作患者确诊年龄最晚，而躁狂发作患者和混合发作患者相当，3组之间差异有统计学意义(F=13.535，P=0.001)。首次发作类型为抑郁发作患者中，本次发作为抑郁发作患者的比例最高，占82.4%。3组比较差异有统计学意义(F=50.353，P ＜0.001)。见表1。

表1 双相障碍患者基本人口学资料和临床资料

2.2 误诊、复发状况及原因分析 住院的全部双相障碍患者中，61.6%的住院患者确诊双相障碍前被误诊为其他疾病，依次为重性抑郁发作(33.1%)、精神分裂症(24.2%)、焦虑障碍(1.8%)、癔症(0.7%)、应激相关障碍(0.7%)、酒精及精神活性物质所致精神障碍(0.4%)、更年期反应(0.2%)、器质性精神障碍(0.2%)、分裂情感性精神障碍(0.2%)，另有 4.9%不详。3个亚组之间比较，双相抑郁发作患者被误诊为其他疾病，被误诊的比例达78.2%，明显高于躁狂发作患者和混合发作患者，差异有统计学意义(χ2=27.594，P ＜0.001)。被误诊为单相抑郁者中，抑郁发作患者和混合发作患者比例较高，3组间比较差异有统计学意义(χ2=41.818，P=0.039)。见表2。

443例住院患者(占总数的98.4%)因疾病复发而住院，复发的原因依次为:不依从服药(247例，55.8%);治疗不规范(110 例，24.8%);生活事件(14 例，3.2%)，季节(1例，0.2%)，另有71 例(16.0%)未找到明显的复发原因。3个亚组之间比较，双相躁狂发作患者因服药不依从而复发住院的比例最高(56例，47.9%)，明显高于抑郁发作患者和混合发作患者，差异有统计学意义(χ2=12.867，P=0.002)。因治疗不规范而复发者中，抑郁发作住院患者最多(37例，31.6%)，3组间比较差异有统计学意义(χ2=9.946，P=0.007)。见表2。

表2 双相障碍患者及各亚组误诊及复发情况比较［n(%)］

2.3 治疗药物种类、数量与一般人口学资料的相关分析 将患者按发作次数分为4组:≤2次、3～5次、6～10次、≥10次，按用药种类分成3组:2种及以下、3种、4种及以上。患者发作次数与用药种类的卡方检验显示，患者发作次数越少，用药种类越少;发作次数≤2次者用药种类与其他发作次数者相比，用药种类差异有统计学意义(χ2=19.155，P=0.004)，见表 3。

表3 不同治疗药物种类数与发作次数比较

3 讨论

双相障碍是一个严重威胁人类身心健康的重性精神疾病，临床上极易造成误诊、漏诊。本研究结果显示，双相障碍住院患者中，男女比例相当，这与双相障碍发病的性别比例一致。住院患者中抑郁发作以女性患者居多，躁狂发作则以男性居多，这一点可能与男性患者躁狂发作带来的破坏性后果较为严重，而女性在抑郁状态下社会功能受损较为显著有关。在发病年龄上，双相障碍住院患者平均发病年龄为23岁左右，多数患者在25岁前发病，这一数据与国内外研究结果一致［2～7］。其中，双相抑郁发作的发病年龄较早，与徐文炜、金卫东等［2～7］的研究结果相似。在住院次数上，双相障碍住院患者以躁狂发作者住院次数最多，这一点可能与躁狂发作时带来的破坏性作用有关，因为躁狂发作时社会功能严重受损，对社会、家庭和人际关系的影响较大，所以住院几率相对增加。双相障碍的漏诊、误诊率较高，本调查显示，61.6%的住院患者曾被误诊，这一结果与沈迪文等［12］的研究结果一致。其中，最常见的误诊诊断为单相抑郁和精神分裂症，与国外学者的研究结果相似［13，14］。在确诊时间上，双相障碍患者的确诊时间较晚，常常在发病6年以后才能得到确诊，这一点与国内外多位学者的研究结果一致［8～11］。此外，本研究发现，双相障碍住院患者中，首次发作多数以抑郁为主，既往经历过多次抑郁发作，而双相抑郁发作患者的就诊时间和确诊时间大大延误，明显晚于其他发作类型者，这一点常常是造成日后治疗困难的主要原因之一，这提示我们，当抑郁为首发症状出现时，应警惕是否为双相抑郁。

双相障碍复发原因分析显示，服药不依从和用药不规范是双相障碍复发的主要原因。不同发作亚型的复发原因有所不同，双相障碍患者不能坚持治疗常常会导致躁狂发作，治疗不规范、用药不合理常常导致双相抑郁的反复发作。此外，对于患者用药种类和发作次数的相关分析也显示，发作次数少的患者，用药种类较少。合并用药的增多，必然会给患者带来更多的不良反应，心境稳定剂、非典型抗精神病药物等多种药物联合使用造成的代谢综合征等不良后果势必更加恶化患者的健康，降低患者的治疗依从性。

本研究结果进一步证实了早期诊断和正确治疗对于双相障碍诊治的重要意义，并且提示我们应高度重视疾病治疗恢复期的疾病健康教育，正确引导和加强患者对于服药重要性的认识，这对于减少复发次数，预防双相障碍复发也是非常重要的。

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