医院医疗保险管理中的精益管理

陈 琳，袁 波，杨国斌

( 南京军区南京总医院，南京 210002)

医院医保管理是医院管理的重要组成部分。近年来，本院将精益管理运用于医院医保管理，按照精益管理理念，以患者需求为目标，建立完善医保服务质量评价标准与质量监督体系，不断改进服务流程，创新服务模式，降低医疗成本，为患者提供优质医疗服务，取得了明显成效。

1 精益管理的内涵与意义

精益管理来源于20 世纪80 年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念［1］。强调从客户需求出发，降低成本、提高质量、加快流程速度和改善资本投入，在提供高效优质服务的同时，实现企业价值最大化。面对日益增长的医疗保险开支，各国医保部门加大定点医院管理力度。通过改革结算支付方式、采用第三方监督等多种管理手段，控制医疗费用增长速度，缓解医保基金支付压力，减轻政府财政负担［2］。以减少浪费为目标，改进医疗服务过程、降低成本、重视质量控制的精益管理经验和案例，逐渐被广大医院管理者所认同，并在美国等发达国家医院管理中得到很好应用［3－5］。精益管理作为一种科学有效的管理模式应用于医院医保管理，对于提高医院医保综合管理水平，改善医保服务质量，有着极为重要的意义。

2 推行精益管理的思路与实践

2.1 加强政策宣教 打牢精益管理思想基础 医疗保险政策性很强，工作涉及医疗行为的各个环节。医务人员对国家政策正确认识、理解和掌握，是服务医保的基础。医院以精益思想为指导，组织开展专题讲座、设立宣传栏、汇编医保政策宣传册、在医院行政网页设置医保知识窗等多种形式，普及医保知识。结合医院工作实际，对人均住院费用及药占比增幅明显、“医保违规扣减”较多的“重点科室”，科务医师、进修生等“重点人群”，门急诊收费处、入院登记处、住院收费处等“重要窗口”人员，进行有针对性地政策培训与指导，促进了医务人员对医保政策理解和掌握，提升了医保服务意识和服务水平，为精益管理的实施奠定基础。

2.2 优化服务流程 推行精益管理创新举措 “以人为本”“以病人为中心”是实施精益管理的首要原则，优化就诊流程是节约患者时间、提高服务效率和落实精益服务理念的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化服务流程、创新服务模式，为患者提供人性化的服务［6］。改造门诊科室布局，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节。推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中窗口发放、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能。开设专科门诊“一站式”服务模式，患者在局部范围内，完成挂号、缴费、就诊、检查检验、手术等诊疗活动，避免无效往返。利用信息化平台，实现门诊一卡通、自助挂号、自助预约、基本医疗保险政策、药品和诊疗项目价格和自付比例自助查询、医保卡信息自助查询、检查检验结果自助查询与打印系统、住院费用自助查询打印等多种功能，体现人本服务理念。以诊疗模式创新为切入点，先后成立肺癌综合诊治协作中心等，8 个以疾病为纽带的综合诊治协作中心，开设糖尿病、肾病、高血压、癫痫等69 个专病门诊，提高医疗质量，满足不同患者的就诊需求，使就医更加快捷，诊疗服务更加规范。

2.3 强化制度建设 建立精益管理质量标准 制度建设是精益管理的重要内涵。在科学管理基本思想的指导下，建立动态管理机制和考核评价系统。通过对管理对象进行定量分析和量化管理，对运营中的关键点进行有效调节，规避风险，提高管理效率和效益。医院根据国家医疗卫生体制改革对定点医疗机构管理要求，不断探索医保管理的有效模式，修订完善《医院医疗保险诊疗服务管理规定》等内部管理规范。依据医疗管理规章制度和医疗保险诊疗服务管理规定，以及医保服务协议、费用结算管理、医保稽查管理等政策，制定《医院医疗保险诊疗服务管理考核实施办法和评分标准》，从医保住院单元指标控制情况、医保规章制度执行情况、医保病案检查等三个关键环节入手，对科室医保服务管理情况进行全面检查。医保中心日常稽查情况作为考核内容，参与综合评分，丰富医保服务质量评价内容，使质量管控更具针对性。

2.4 实施三级质控 健全精益管理监管网络 医疗保险政策的正确实施，医保服务质量的检查监督，需要全院人员的共同努力与密切配合。依托医院质量管理平台，建立三级医保服务质量监控组织。医保服务管理的基础平台是以经治医师个体作为管理单元，要求医师对医疗行为进行自我检查约束。由科主任、护士长、高年资医保专管员、医疗组长、科务医师等组成的科室医保质控小组为二级管理平台，通过落实查房制度和三级医师负责制等形式，对医保患者检查、治疗、用药的合理性进行经常性自查、自检、自控，保证服务质量。医疗科、质管科、医保办等医院职能管理部门，依据医院医疗保险诊疗服务管理考核标准，对科室医保服务的基础质量、环节质量和终未质量进行检查。多层次、全方位的检查监控，促进了医保服务质量的不断改进和提高。

2.5 建立奖罚机制 激发精益管理内在动力 医院质量管理组织对科室医保服务工作，实施全面监控与评价。加强过程管理和环节质量控制，采取日常检查、随机抽查和专项检查等方式，将医保服务监控重点，落实在医疗服务过程中。建立医保服务质量监控资料的收集与反馈机制。对检查中发现的问题进行综合分析、及时反馈，促进服务质量不断改进。每月考核结果在质量公报和院政工网上公示，通过院周会、医疗质量分析会等形式进行讲评。医保服务质量与科室达标考核、个人进步等挂钩。对考核达标、医保人均住院费用低于医院定额标准的科室，分别给予考核奖励和专项奖励。对考核不达标，或因工作失误导致医保部门拒付医疗费用的科室，给予经济处罚。通过检查、评价、反馈、奖罚的精益管理过程，医保服务质量实现持续性改进，提升医院医保综合管理水平。

3 推行精益管理的成效与收获

3.1 改进医保服务质量评价体系 合理设置评价指标，遵循科学性、导向性、可行性和适用性原则，以国家卫生政策、法律法规、医保定点服务协议，以及医保政策规定为依据，体现国家医疗卫生方针政策和人民群众的需求，突出公立医院的社会效益;全面反映管理单元医保工作岗位职责、工作质量、满意度和执行力等各个方面，对实际工作具有激励和导向作用，引导管理目标的实现;完善质量体系，明确各级质量目标、标准、质量监控、评价方法、奖惩措施等，做到系统化、标准化、规范化，使质量管理有所依据和易于操作;将医保部门的检查纳入评价体系，丰富评价内容，使质量管控更具针对性。

3.2 完善医保服务质量监控体系 运用规范化、标准化、目标化的管理手段，充分发挥各级质量监控组织作用，增强了医务人员服务意识和遵守医保规章制度的自觉性;对管理进程的引导、调节，有效控制医保服务过程中的薄弱环节;促使医务人员运用科学的方法主动发现问题、解决问题;及时矫正和规范个体行为，从而改善整个服务系统，形成和谐、高效的质量管理流程。

3.3 推动医保服务质量持续改进 围绕“以人为本，科技争先，质量一流，服务至上”的办院宗旨和精益服务理念，持续改进服务措施，优化服务流程，提高医疗质量和技术水平，完善医院医保工作制度和管理机制。以最少的投入为患者提供最便捷、最准确、最优质的医疗服务，提高工作效率，达到患者最大受益。近年来，本院医保人均住院费用年增幅低于6%，人均住院天数小于10 天，人均住院药占比低于全市三级医院平均水平。医院医保服务管理工作受到患者的赞誉和医保管理部门的充分肯定，被评为省AAA 级诚信定点医疗机构、省市医保服务先进单位。

4 体会与思考

4.1 “精确”与“精准”是精益管理的基础 围绕医保管理目标，对医院各服务单元管理任务进行数量化分解，强调定性定量的精准化。将精益管理理念、计算机技术、网络技术、管理技术四者有机结合，形成管理流程精确化、管理参数具体化、管理过程透明化和管理方式人性化。通过管理过程和结果的精确控制，实现优化流程，简化程序，量化标准，控制成本，降低消耗，提高品质，持续改进的管理目标。

4.2 全员参与是精益管理的重要保证 医保服务管理涉及医院各个部门和各类人员，需要全员参与、相互配合与共同努力。本院在推行精益管理的过程中，以全员培训为基础，重点关注易发生质量隐患的人群，提高其质量改进的意识和技能。通过加强部门间有效合作，完善服务流程、创新服务模式。以最少的投入，为患者提供优质、便捷的医疗服务，提高工作效率，达到患者最大受益。

4.3 质量信息分析制度是精益管理的必要条件 通过常规性的信息监测与评估，及时发现问题的发展趋势，为精益质量改进提供依据。促使医务人员建立关注质量隐患和促进质量改善的意识。同时，为医院管理层做出更为客观的决策提供依据。应正确对待医保部门的检查与监督，并以此为契机，加强自身管理，提高医疗质量。

［1］ 詹姆斯.P.沃麦克，丹尼尔.T.琼斯.精益思想［M］.北京:商务印书馆，2005:36 －38.

［2］ 陈 琳，杨宝林. 医疗保险结算模式的比较与思考［J］. 医学研究生学报，2009，22(1) :71 －74.

［3］ 吕 键，祖洁琛. 最新国际医疗质量过程管理的精益医疗服务方式［J］. 中国医院管理，2009，29(6) :24 －27.

［4］ Joosten T，Bongers I，Janssen R. Application of lean thinking to health care: issues and observations［J］. Int J Qual Health Care.2009，21(5) :341 －347.

［5］ Ng D，Vail G，Thomas S，et al，Applying the lean principles of the Toyota Production System to reduce wait times in the emergency department［J］.CJEM，2010，12(1) :50 －57.

［6］ 易学明，胡新勇，杨国斌，等. 以信息化平台推进数字化医院建设［J］. 解放军医院管理杂志，2010，17(7) :616 －618.