研究型医院内涵与建设思路探讨

王 冬

(解放军总医院医学保障部，北京 100853)

研究型医院是以循证医学和循价医学为医疗理念，拥有良好的数字医疗装备和信息系统的基础设施，健全的医院管理和文件体系，完善医疗卫生行业标准、技术规范和临床路径的综合性医院［1－4］。研究型医院发展的关键在于内涵建设，诠释研究型医院的深层次内涵能够为更好地开展医院内涵建设，为医院的“软实力”建设提供支撑，并获得相应的研究型医院建设方法。

1 研究型医院的内涵

1.1 循证医学和循价医学是研究型医院产生和发展的核心理念 崇尚循证医学和循价医学是研究型医院根本医疗理念和医学文化，开展循证医学和循价医学的研究是全员的自觉行为。

循证医学［5］是以证据为基础的医学，是用数理统计逻辑和工程信息技术等方法，从“患者及其临床数据、文献资料库和科学事实”中寻找最好的证据，为患者的个体化医疗决策提供最佳的实施方案。严格地讲，循证医学是一种医疗理念和医疗技术导向原则。循证医学不仅可以改善个体治疗，而且可以改善患者群体的医疗保健状况。在临床路径的制定和优化中循证医学也是一个不容忽视的技术手段。

另一方面，医疗卫生是民生性、人文性和政策性很强的技术行业。因此，医院不仅需要技术导向，而且需要价值导向。近年来，一种以价值为导向的循价医学［6］的理念崭露头角。其所指价值是:生存时间、生活质量、医疗成本、患者感受等，这些价值获得必须建立在循证医学的基础之上，是掩藏在证据背后的价值。因此，循价医学需要将证据数据转换成价值数据，并要求循证医学必须进行成本－效用，也称价效、生存期健康质量、成本－效用标准化等的卫生经济学分析。

总之，研究型医院就是在医疗理念上，以循证医学和循价医学为临床实践的指导思想，促进医院的医疗水平的提高，改善医院的医疗资源的利用状况。

1.2 医学信息与数字医院是研究型医院的重要基础设施［4，7］医学在经过徒手医学、冷器械医学、热器械医学、生物医学等几个阶段后，正进入信息医学(或称数字医学)阶段。研究型医院能够通过现代化的数字医疗装备和信息系统等基础设施、获取患者及其临床数据、全面地检索世界范围内的资料文献和数据库，并确保这些数据能够得到充分共享，为循证医学和循价医学研究提供信息保证。

研究型医院的信息化建设的关键在于:构造一个高效的人性化的灵活可塑的医院业务流程，在利用计算机网络实现这一业务流程时，将各类技术规范和管理制度融进业务流程相关环节，形成集查体、门诊、住院、检查、医学、护理、工程和管理等数据和信息的一体化数字化医疗作业体系。研究型医院的信息化管理的关键在于:制定数字化医疗作业体系中所有信息系统的使用规范，并对使用者执行定期技能培训和考核，持续评估和改进各类信息系统数据库的数据质量。

总之，一体化数字化医疗作业和医院管理体系所获取的大量数据是研究型医院的重要资源，从中可以开采出医院管理者、医务人员、患者和医疗保险者循证决策的信息。

1.3 医院管理与文件体系是研究型医院的技术支撑

在现代管理科学中，建立各类体系是管理者和管理层必须开展的工作，高效低耗的管理在各类人性化的科学体系支撑下运行。这些体系主要包括质量评估体系、质量控制体系、人力资源体系、绩效考评体系、物流供应体系、信息资源体系、文件体系等各类管理体系。

现代医院管理中的各类体系要做到在统一平台下具有可操作性、可监控性和可引用性，也须在统一的文件体系下操作和运行。或者说，如果没有完善的文件体系的支撑，再好的质量体系、评估体系和组织体系等，都会在操作过程中出现难以监控的偏差，各个体系之间也很难形成有机的整体的管理和控制。

医院文件体系是医院行政的权威机构所制定发布的一系列原则、制度、规范、协议、标准和指南及其相关的表单的统称，是一个有机的整体，是医院各管理层的统一监管的有机文件体系其对医院内从事医疗卫生各类业务的个体和组织的行为有明确的规范和约束。医院数字化建设使医院文件体系及其相关表单的电子化成为可能，这极大方便了医院管理和医疗文书的数据和信息的收集、监管和质量评估，也提高了各类业务执行的效率。

总之，研究型医院应具有完善的医院文件体系支撑着管理和医疗的各类体系，使各类体系成为有机统一的整体，并且在医院信息系统中实现。

1.4 行业标准、技术规范和临床路径是研究型医院的特有产出 组织高效管理和运转的两个必不可少的“武器”是法规和标准。法规是对个体和组织的道德行为的通用要求，标准是对个体和组织的技术行为的通用要求。组织和行业的发达程度，可以通过该组织和行业的制度和标准体系来衡量。因此，研究型医院应该将制定和推广医疗技术规范与医院和医学标准作为医院管理的着力点，把医疗技术和医院管理的标准化作为医院“软实力”建设的一项系统工程常抓不懈，全员参与全面实施，这其中包括各类疾病的分类、诊断和治疗技术规范的标准化、各种医疗技术的使用流程和技术规范的标准化、医疗质量的评估和控制的标准化、医院和医学信息的采集和表达的标准化等。临床路径是在医疗卫生行业中的一种特定的技术规范，将其标准化是研究型医院内涵建设的重要内容。

做好这些标准化工作一要靠循证［5］和循价［6］医学研究，提高医学标准和规范的科学性和可靠性;二要靠数字化基础设施和信息系统的支撑;三要纳入医院管理和文件建设体系。与创建其他标准一样，创建医院和医学相关的标准也应按照系统工效学(也称人类工程学、工效学)的原理，将医疗业务和医院管理流程分解成一系列基本任务，然后制定面向基本任务的标准化对象，最后使用标准化对象来设计和优化医院管理流程和医疗任务系统的技术规范和标准。任何医疗标准和技术规范需要在三个层次上进行系统的分析和优化:宏观水平上的临床路径、中间水平上的治疗处理模块和微观水平上的标准操作过程。

研究和制定医学标准和治疗技术规范是防范不良事件、降低医疗风险和提高医疗质量的基本保证，也是一项于国于民于行业均有益的基础工程。研究型医院在医疗技术规范和卫生行业标准的制定和输出方面发挥着无可替代的地位。

2 研究型医院的建设

2.1 组织建设 为了更好更快地实现研究型医院的战略目标，医院应加强高层组织建设，设立权威性的领导小组，如“医学数据利用与循证研究”“医疗质量控制与标准化”“医院管理流程和信息化”等领导小组，指导医院基层科室开展流程优化、信息化建设、数据利用、循证研究、质量控制、标准制定、临床路径开发。这样也有利于将内涵建设推进为全院性的行动。

2.2 医学数据利用与循证研究 研究型医院的生存根本是，在医院范围内开展多学科的循证和循价医学研究，在临床科室范围内组织开展各类病系的医学循证，在亚专科范围内开展各类疾病的循证研究。为了做好循证和循价医学研究，医院应将临床科室和医学专科的循证医学和循价医学的研究纳入常规工作，定期提交循证和循价研究报告，定期组织研讨，制定相应的循证和循价医学研究管理规范，这比病案和病例讨论更重要。

为此，医学数据利用与循证研究领导小组负责为医院制定医学数据利用和管理的指导原则，指导全院开展数据利用和循证医学研究，督促临床科室将数据利用和循证医学研究纳入科室学科建设的常规工作，定期(以年为周期)提供医学信息系统中的数据利用和循证研究报告，并列入科室主任岗位责任制的考核内容。

2.3 医疗质量控制与标准化建设 优化的医院管理、医疗标准和技术规范，能够作为治疗基本成份用于不同医疗情况(如患者状况、医护水平和医疗资源)下治疗方案的制订，规范医疗行为，提高医疗系统的品质和效率。

因此，医疗质量控制与标准化领导小组要负责制定医疗质量控制及其标准化的总体规划，为临床科室做好医疗质量控制及其标准化制定的示范性工作，指导全院临床科室制定各学科的标准化规划，评审和修订临床科室制定的技术规范和标准，监督医学技术规范和标准的试行和实施，申报并输出国家医疗卫生行业标准。

2.4 医院管理流程和信息化建设 建 立高效的医疗业务和管理流程及其数字化体系是研究型医院发展的需要，也是医院开展循证和循价研究的重要基础，同时循证医学和循价医学的研究有利于将医院中各类数据库的数据转化成有用的信息。

医院管理流程和信息化领导小组负责医院管理和医疗业务的流程构建和优化，并将之融入医院信息化建设的长远规划之中，为医院数字医疗装备和医院信息系统规范化的使用制定规章制度，开展顶层设计，监督临床科室的信息系统使用状况，为其他医院提供管理和业务流程构建的技术支持。

领导小组之间相互协调制定研究型医院内涵建设的发展纲要，指导临床科室进行临床数据利用和循证研究、业务流程优化与信息化建设、临床路径与医学技术规范和标准制定实施等学科建设，考核纳入常规工作和科主任责任制之中的各项内涵建设。

［1］ 秦 银河，文德功，郭旭恒.创建研究型医院——301医院管理与实践［M］.北京:人民卫生出版社，2007，9.

［2］ 秦 银河.建设研究型医院的探索与实践［J］.中国医院，2005，9(10):1－4.

［3］ h ttp://www.xinhuanet.com/17daft［N/OL］/20071017b/.

［4］ 秦 银河.医院管理创新与竞争战略的构建［J］.军医进修学院学报，2006，27(2):81 －84.

［5］ E vidence－Based Medicine Working Group.Evidence － based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine［J］.JAMA 1992;268(24):2420－2425.

［6］ B rown MM，Brown GC，Sharma S，et al.Health care economic analyses and value － based medicine［J］.Surv Ophthalmol 2003;(48):204－223.

［7］ 李书章，褚 健 .数字化医院建设理念与实践［M］.北京:人民军医出版社，2011:8.