DRGs与双向转诊结合的实践探索

朱有为，柏涌海*，陆 莉，刘 宇，陈羽中，蔡剑飞

(1.第二军医大学长征医院预防保健科，上海 200003 2.第二军医大学长征医院医教部，上海 200003)

通过长期临床和流行病学循证实践，经过不断完善和发展，DRGs严格规定不同疾病的诊疗指征和诊疗时间，为指导不同医疗机构的医师实施转诊提供了相应的参考，本文主要探讨DRGs与社区卫生服务机构与二、三级医院之间的纵向转诊之间的联系和应用。

1 概述

1.1 DRGs 诊断相关分类系统(diagnosis related groups，DRGs)是一种预付款的医疗付费结算方式，采用聚类方法将临床特征、住院天数和医疗资源消耗近似的出院患者归类到同一诊断相关组，并规定各组的编码和制定各组相应偿还费用标准的一种方法［1］。DRGs的优势在于可以协助医师特别是低年资的医务人员制定患者直接护理的方案;为卫生行政管理、劳动和社会保障机构以及保险机构进行统计报告和医保资金的计算提供依据;为管理机关制定决策和措施提供数据和技术支持，对于公平、高效地利用有限的医疗卫生资源具有理论和实用价值，特别是在控制医疗费用的过快增长方面［2］，DRGs已被许多国家借鉴或采用，作为医疗卫生支出的依据。

1.2 双向转诊 双向转诊分为同级医疗机构、综合医院及专科医院之间的横向转诊和社区卫生服务机构与二、三级医院之间的纵向转诊。纵向的双向转诊制度是社区卫生服务综合性、连续性的具体体现，是根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程［3］。国家新医改的主导思想是重归公益、公平和可及性，达到“重心下移、关口前移及分层就医”目标，缓解“看病难、看病贵”的矛盾。《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中也明确提出:“建立分级医疗和双向转诊制度”，强调了双向转诊的必要性和紧迫性［4］，因此，双向转诊可作为纵向整合医疗资源的关键控制点，起到规范就医秩序的核心纽带作用。通过合理高效的开展医疗机构间的双向转诊，可使各级医院形成一个有机整体，实现有效联动，达到“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的良性循环和效率最大化的医疗服务模式。

2 DRGs与双向转诊结合的实践意义

2.1 构建双向转诊指标和标准 通过DRGs与双向转诊有效结合，实现患者病例分型和管理，以全面、科学地评价医务人员的医疗水平和服务质量以及医疗机构的工作绩效、提高医疗资源的利用效率，为医院管理者进行决策提供重要信息［5］，结合医疗成本费用管理与医疗质量管理，形成以病种医疗质量与费用指标结合的综合评价方法，促进医疗机构的高效运转，从而改变双向转诊缺乏统一有效的应用标准和激励约束机制［6］的局面。

2.2 保证不同疾病患者的诊疗效果 通过实施有效的病例分类收治和管理，合理引导患者，实施高效的分流就医和有效转诊。在引导患者理性分层就医、医疗机构有效分层救治的基础上，鼓励和督促综合性医疗机构将主要精力放在收治和诊疗复杂疑难病患者身上，有效地减轻各级医务人员的工作压力，实现医疗资源的合理高效利用，使综合性医疗机构更加深入地研究和攻关疑难危重病，保障复杂疑难危重病患者的医疗质量，提高患者的生命质量，提升医疗机构和各医疗科室的诊疗和科研水平，保证医疗机构的可持续发展和长远利益。

2.3 完善医疗费用管理节省医疗支出 DRGs可以帮助解决医疗质量评价和费用控制及科学评价的问题，有利于医院质量、费用管理与医疗体制接轨［7］。研究发现，社区及家庭病床、一级医院和二级医院住院患者在治疗效果无显著性差异的情况下，其平均费用之比为 1∶9.7∶14.1［8］。另外，由于社区卫生服务机构药品实行政府采购的零差价制以及基本药物制度，提供基本医疗服务，使社区卫生服务的成本普遍低于上级综合性医院，如若真正实现患者的有效转诊合理分流，并将DRGs用于双向转诊的评估，对于控制患者的诊疗费用提供必要的技术和政策抓手，保证国家医保资金的使用效果具有重要的作用。

综上所述，应用DRGs原理和方法，构建规范、通用的双向转诊指标体系，可为合理高效开展双向转诊提供技术支撑;指标体系与医疗机构绩效管理、考核相结合，可以更好地监督、评价双向转诊;指标体系与医院管理结合，有助于卫生管理部门综合评价医疗机构水平，合理配置医疗资源，最终实现患者就医的合理分流，最大限度地促进医疗服务的高效运转。

3 DRGs与双向转诊结合应注意的问题

3.1 严格制定各疾病外转适应症 将DRGs与双向转诊结合后，由于DRGs对患者病种、住院天数、费用都有相应的规定，管理者要根据当地实际情况，因地制宜，制定明确严格的患者下转和上转的适应症，规定出各种疾病的相关诊疗指征和住院时间，以作为医疗费用管理和报销的依据，以经济手段为杠杆，合理引导医务人员和患者进行转诊治疗。避免因被随意转诊而影响患者的医疗质量，确保双向转诊的稳定性和连续性。加强对基层医疗机构以及二三级综合性医疗机构的沟通和监管，避免可能的医疗纠纷，杜绝上级综合性医疗机构为追逐利益而推诿危重病和疑难病患者以及鼓励患者出院的情况发生［9］，切实维护患者权益，特别是危重病和疑难病患者的救治质量，在保障医疗质量和医疗安全的基础上，保证患者的救治质量和转诊效率，提升患者满意度。

3.2 制定医疗机构补偿配套措施 DRGs与双向转诊结合，将患者的疾病类型和病情纳入参考标准，实施患者的转诊和收治，在对患者实施有效分流的同时，可能将会影响到医疗机构和科室，特别是三级综合性医疗机构的实际收入，因此，有必要制定相应的支持政策和措施，对医疗机构进行相应的补偿，拉开与基层医疗机构收费档次，合理提升综合性医疗机构的门诊以及住院费用，部分治疗项目的收费，合理引导和实施二、三级医疗机构医务人员的多点执业;适当增加高级别的医疗机构及其医务人员的收入来源;适当增加政府部门对于收治疑难危重疾病患者水平较高的医疗机构的政策倾斜和资金投入;将双向转诊的实施效果纳入医疗机构以及医务人员的绩效考核体系之中，提高医务人员的工作积极性。

3.3 保障患者救治连续性 一方面，加快医疗机构转接诊患者的信息共享平台建设，争取实现不同等级医疗机构之间对转诊患者的信息共享，深化转诊的目的性和实效性，实现“患者未转，信息先行，转前预约、转后确认”，减少患者就诊等候时间，平衡医院单位时间内的患者流量［10］，优化患者管理和分流;另一方面，注重转诊平台和绿色通道的建设和发展。在实施转诊过程中，应注重对患者的跟踪和管理，完善和增进上下级医疗机构的衔接和沟通，保证患者救治过程的连续性和有效性。强调医务人员首诊负责制，特别是综合性医疗机构医师的首诊负责制，以确保患者能够得到稳定连续地诊疗，即使在患者出院被转入下级医疗机构接受进一步的治疗和康复期间，患者和基层医疗机构的医务人员仍可随时得到其上级首诊医师的相应指导和帮扶。

3.4 优化社区卫生服务机构的接诊能力 社区和二级卫生服务机构的服务能力和水平是实现患者合理及时地转诊后送，保障患者治疗质量和效率的关键。但目前，我国基层医疗机构的人力资源严重不足，特别是经规范化培训的全科医护专业人才数量仍存在较大缺口，符合要求的全科医师数量或质量不足，这将会严重影响上下级医疗机构之间转诊的运行以及医疗机构转诊效果评价工作的开展。因此，积极加快合格全科医师的培养力度和速度，探索全科医师培养的新模式，保证社区首诊的准确性和时效性，推动患者就诊的合理分流，最终促进社区卫生服务、社区首诊以及双向转诊的顺利实施，推动新医改的稳步实施和我国医疗卫生事业的健康发展。

在新一轮医改着重突出“重心下移、关口前移、分层就医”的背景下，在优化卫生资源配置、发挥各级医疗机构特定功能以改变“看病难、看病贵”的需求下，随着新医改政策对基本医疗特别是社区卫生服务逐步倾斜，相关制度和措施也必将日趋规范，这些都将会为构建标准化的具有我国特色的双向转诊指标体系奠定基础，因此应加快构建我国双向转诊系统的研究和探索，实现更合理均衡地分配和利用我国有限的卫生资源，医疗资源的可及性和便利性进一步完善，基本医疗的稳步发展，医疗卫生服务需要不断满足，国民的健康水平服务显著提高。

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