取消药品加成后军队医院的应对策略

李熠明，项 文，贺 祥

(第二军医大学训练部，上海 200433)

2010年，卫生部等五部委下发了《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》，通知指出将“推进医药分开，改革以药补医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”［1］。这意味着在我国持续时间超过半个世纪的药品加成政策将面临终结。

1 药品加成政策及取消原因

新中国成立初期，在经济十分困难的情况下，政府无法给予公立医院足够的投入，为了维持其生存发展，政府允许医疗机构对药品实行15%加成后提供给患者［2］。在特定的历史条件下，药品加成政策为维持医疗卫生体系的运转发挥了重要的作用。

改革开放以来，为了提高医院工作人员的效率和积极性，国家对医疗机构的经费补助实行“全额管理、定额补助、结余留用”的办法。即国家根据编制床位进行定额补助，增收节支的结余，可用于改善医疗条件，也可用于集体福利和个人奖励。但是这一时期政府卫生投入没有增加，医院强调自主经营，自负盈亏。药品加成政策就成为医院增加收入的一个主要方法，因而药品收入占医院业务收入的比例逐年增加，到20世纪90年代后这一比例基本维持在50%左右［3］。但是，由于缺乏有效的监管机制，药品收入快速增长背后是不合理用药现象的大量出现［4］。2006—2007年对我国6 272名临床医师的调查中发现，医师不合理处方的比率高达59%［5］。同时，药品收入快速增长也加重了民众的医疗卫生负担。1978—2011年我国人均医疗卫生费用增加了156倍，而同期的人均国内生产总值仅增加92倍［6，7］。因此，消除药品加成政策所致的不良影响变得尤为迫切，取消药品加成成为公立医院改革的一个重要方向。

2 取消药品加成对军队医院的影响

目前军队医院经费补偿主要包括三部分:一是按编制床位、人员数领报的标准经费和专项补助经费;二是医院自行组织的对外有偿医疗业务收入;三是对外医疗有偿服务药品加成收入。但是，现有军队医院按编制床位、人员数领报的标准经费和专项补助经费，不足以补偿绝大多数军队医院卫勤保障的卫生材料、药品等直接支出，以及超支部分和营房折旧、设备折旧、水电气等支出。而地方医疗业务收入和地方医疗业务直接支出相比，相当部分的军队医院收不抵支［8］。对外医疗有偿服务药品加价收入成为维系军队医院正常运行和发展，补偿卫勤保障经费和对外医疗业务收支缺口的关键。取消药品加成后军队医院的收入可能会大幅度减少，如果补偿不到位，部分军队医院很可能陷入无法正常运营的困境。

3 取消药品加成后军队医院的应对策略

3.1 争取地方卫生补助 创造为民服务条件 由于平战时军队医院承担保障任务、发挥作用的差异，目前军队医院近九成的患者来自地方，为民服务成为了和平时期军队医院服务的主体。这不仅有利于满足地方患者就医的需要，也有利于军队医院医疗服务水平的提高，避免医疗资源浪费。根据《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》，在取消药品加成后，地方各级政府将逐渐增加给予公立医院的医疗卫生补助。因此，军队医院也应积极与政府相关部门进行沟通，争取获得与其对地方医疗服务工作量相适应的地方卫生补助，以更好地满足地方医疗需求和弥补取消药品加成后医院收入减少的影响。

3.2 调整医疗服务价格 提升医疗服务质量 由于长时间实施以药补医政策，医疗服务的价格被严重扭曲，2007年的一项研究表明，医院门诊的诊疗成本超过诊疗收费的50%［9］。因此，取消药品加成后，调整医疗服务价格势在必行。军队医院也应充分参考试点公立医院改革经验［10］，结合自身的特点建立合理的为地方医疗服务的定价体系，如利用在门诊试行医事服务费制度等手段，适度提高医务人员技术服务价格，以保证患者的实际负担有所减轻，同时医院的收入不减少;通过制定科学的医疗规章，培养医务人员良好的医德医风和扎实的业务水平等手段提升医疗服务质量，使医院获得以质取胜的竞争力。

3.3 转变医院药学定位 推进临床药学服务 取消药品加成后，药品保障供给将不再是军队医院经费补偿的主要手段。军队医院药学只有通过转变定位与服务方向才能体现其价值。一方面医院药学应从单纯的保障供给型向保障供给与辅助临床的安全、合理、廉价用药型转变;另一方面军队医院药剂科工作重心，也应该从单纯药品保障型向辅助临床合理用药型服务的转变。通过临床药学服务，转变医院药师的职责定位，体现医院药学的价值，使医院药师获得合理服务性收入，并保证医院药学存在、发展的空间。

3.4 加大药品统筹力度 降低药品流通成本 据统计，目前医院药品近60%的加成收入，用于扣除药品购进成本后医院药品流通过程中的药品库存和耗损等其他药品相关支出［6］。取消药品加成后，如果不降低这些流通成本，药品的保障供给将成为军队医院发展沉重的负担。实践证明，加大药品统筹力度，实行药品集中供应、直接供应和零库存管理等手段，都有利于降低药品流通成本［11，12］。因此，应当把这些方式作为军队医院的重要应对策略。

［1］ 卫生部，中央编办，国家发展改革委，财政部，人力资源社会保障部.关于印发公立医院改革试点指导意见的通知［J］.中国农村医学杂志，2011，9(2):8 －12.

［2］ 方鹏骞，陈 婷.以药补医历史现状及后以药补医时代的政府责任［J］.中国医院管理，2012，32(6):6－10.

［3］ 张 默，卞 鹰.我国医院药品价格加成政策的历史回顾及其影响［J］.中国卫生事业管理，2007，32(6):465－466.

［4］ Sun Q，Santoro MA，Meng Q，Liu C，Eggleston K.Pharmaceutical policy in China［J］.Health Affairs.2008，7(4):1042－1050.

［5］ Luo XM，Tang JL，Hu YH，Li LM，Wang YL，et al.How often are ineffective interventions still used in clinical practice?A cross－ sectional survey of 6，272 clinicians in china［J］.PLoS One，2013，8(3):e52159.

［6］ 中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴2012［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2012:85.

［7］ 中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴2012［R/OL］.［2013 －04 －01］.http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2012/indexch.htm.

［8］ 张庆波，王和平，杨信利.军队医院经费补偿机制探讨［J］.解放军医院管理杂志，2007，14(2):134－135.

［9］ 曹岳兴，袁汇亢，周 莹.公立医院医疗服务价格补偿机制研究［J］.卫生经济研究，2009，26(1):24－26.

［10］赵 亮，金昌晓，乔 杰.北京市公立医院试点医事服务费调查［J］.中国医院管理，2012，32(11):1－3.

［11］谢志懿，陈亚光，熊 波，等.医院药品成本控制系统方法与实践［J］.中国医院管理，2012，32(7):65－66.

［12］梁 俊.医院药品直供模式研究［D］.华中科技大学硕士学位论文，2009:1.(2013－05－14收稿 2013－07－20修回)