谈军队医院等级评审准备的要点

雷 震，周锦明，陈汝雪，陈厚森，任昊远

(1.空军总医院质量管理科，北京 100142;2.解放军第307医院，北京 100071;3.海军总医院，北京 100037;4.北京军区总医院，北京 100083;5.二炮总医院，北京 100083)

2011年11月总后卫生部颁布《军队三级综合医院等级评审标准和细则(试行)》，正式启动新一轮军队医院等级评审，各医院的迎评准备工作随之展开。笔者作为受评医院迎评工作的具体承办人，迎接了总部级评审组的现场评审。之后，笔者有幸参与了20所军队三级综合医院和4所专科医院的现场评审工作。笔者通过医院迎评整改的具体实践、对其他医院现场施评的经历，从评审组成员和受评医院双向角度比对中，得到经验和体会，希望对各医院把握等级评审的要点，推进医院全面建设提供参考和借鉴。

1 准确把握军队评审标准的要点

新一轮军队医院评审按照军队医院分级管理的模式，参考和借鉴国家及部分省市三级综合医院评审标准，广泛征求军内外专家意见，由《军队三级综合医院等级评审标准和细则(试行)》《军队医院等级评审办法(试行)》《军队医院等级评审委员会章程(试行)》以及《关于＜军队三级综合医院等级评审标准和细则(试行)＞分值调整和设置核心指标的通知》等文件构建标准体系。新标准由基础标准、评价标准和日常监测指标三部分组成，其中评价标准为现场评审的主要内容，涵盖卫生战备、为部队服务、医院管理、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、伤病员安全管理、医院服务、技术标准评价8个方面，涉及352项指标1 233个考评点。笔者认为，受评医院需要把握以下要点:

1.1 充分理解标准设计思路 军队标准的设计思路上强调了“六个注重”，即注重军队特色、注重医疗质量、注重患者安全、注重社会评价、注重持续改进、注重考核的客观真实;评分办法的设计思路上体现评审的“门槛”准入性，只设扣分项，未设加分项;达标要求的设计思路上兼顾了评价标准、临床技术标准和核心指标3个90%的达标率。指标权重的设计思路反映新标准更重视质量内涵，医疗护理质量所占分值达54%以上，促进医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型。

1.2 高度重视宗旨使命要求 评审标准全面体现《军队医院医疗工作规则》《军队医院管理若干规定》《军队医院为部队服务工作规定》，以及军队医院机动卫勤分队建设有关规定等新颁布法规的要求，也是区别于地方医院的根本宗旨、建设方向和保障职能，受评医院要结合担负任务特点，对照总部规定，完善措施，突出保障能力和服务水平。在质量上坚持持续改进，服务上体现整体连贯，管理上突出内涵质量，安全上注重事先预防，绩效上侧重控本增效，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效［1－2］。

1.3 充分做好核心指标涵盖工作 43项核心指标涉及了7个部分21个方面的工作，包括战备预案、三室一库、军人收治;人力资源配置、执业资质;质量安全管理团队及活动 ;抗菌药物管理、高值耗材管理、设备应急调配;医院感染管理、合理输血、危急值报告;围术期管理、危重症管理、急救绿色通道;合理用药;分级护理、查对制度、医疗安全不良事件及投诉管理等，共设有96个考评点。其中床位规模、平均住院日、药占比是重中之重，应予以重点关注、重点部署、重点改进。

1.4 持续改进医疗质量管理 医疗质量管理与持续改进是评审标准的重中之重，包含25项619个考评点，占总考评点50.2%;赋予分值500分，占评价标准分值的50%，包含13个核心指标54个考评点，由7名专家重点围绕质量管理组织、技术准入、病历质量、手术与麻醉、中医康复、合理用药等内容进行检查。内容涵盖多个章节的标准要求，科室准备工作需要依从专业标准和发展前沿，树立全院一盘棋的思路，对照标准进行整改。标准中提出诸如术前病情评估、抗菌药物分级管理、肠内外营养管理，多学科综合诊疗、临床路径以及手术分级管理等内容，是作为军队标准释放的导向性信号，要求医院逐步建立并不断完善，促进医院从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。

2 医院迎评自查整改的要点

等级评审事关医院发展与未来，事关医院质量和服务、事关医院地位和竞争力，各医院都高度重视，将迎评自查整改列入年度重点工作，而迎评前的自查整改是关键。除了全员发动，成立组织、学习标准、落实责任、逐项整改、稳步推进外，在以评促建、以评促改中还需要把握以下几个要点:

2.1 建立健全组织计划构架 等级评审涉及部门广，组织协调难，整改项目多，严密的组织计划是必要的先决条件。除发挥各机关科室职能外，还要成立院科两级领导小组以及专家小组，抽调骨干组建科室联络员，以发挥承上启下、解读标准和统筹协调等关键作用。迎评办公室建议由医务部(处)以上领导牵头，统筹谋划机关部门之间、机关与科室、科室之间的任务分工，通过周讲月评等例会机制，形成齐抓共管的浓厚氛围。

2.2 完整记录持续改进过程 新标准要求医院建立健全质量与安全管理组织和议医机制，并运用PDCA和RCA等质量管理工具，及时发现医疗缺陷与安全隐患，推动医疗质量持续改进。在整改过程中要以详实数据反映改进趋势，以认真记录反映持续改进，以影像资料前后对比反映动态过程，体现质量分析常态化，质量管控系统化，管理过程规范化。通过自评自查，发现并解决问题，审视内部管理的各个环节，尤其对于一些常常视而不见发现问题，但有可能对患者造成伤害的安全隐患，给予足够的关注［3］。

2.3 借助信息化改进环节质量 多数医院在质量监管方面有很多好的理念和思路，但仍存在着环节管控内容少，监管难，传统的人为监管模式工作量大。建议各医院以评审为契机，加强医院质量监管信息系统建设，提高兼容性和集成性，对重点的核心指标实时动态监管。在电子病历、临床路径、单病种、感染控制、合理用药、日常监测指标等信息化项目中，特别是要注意顶层设计和集成效应。

2.4 注重加强在职人员培训 现场评审中设计“三卷三考一拉动”、现场访谈和随机抽问，内容覆盖医院管理思路、质量管理措施、医护人员对核心制度掌握情况，规章制度、岗位职责和技术操作规范等，评价一线工作人员对规章制度的知晓度和依从性。也是医院平时比较欠缺的内容。在迎评准备中，各医院必须广泛开展基础培训，提高基础理论，操作技能和专业能力，并建立长效机制。

2.5 正确处理短评常建关系 评审标准融合国际先进的医院管理理念，体现多年来军队医院管理政策导向，解决长期以来医院探索性发展、经验式管理的诸多问题。现场评审是短期行为，通过本轮评审“以评促建、以评促改”，由此建立长效机制才是根本。各医院在处理短评与常建的关系上，要坚持5个结合:坚持标准与实际相结合，坚持顶层设计与分布实施相结合，坚持培训与整改相结合，坚持自查与督导相结合，坚持系统管理与落实标准相结合，防治短期行为和突击包装［4］。

3 现场评审过程的要点

现场评审是对医院全面建设的综合检查，通常情况下，评审组由16～18名专家组成，涉及卫勤、信息、经济、质控、感控、门急诊、内科、外科、医技等多个专业。通过查阅文档资料、访谈医务人员和患者，观察医院管理和临床服务行为，评估软硬件设施，追踪诊疗过程和服务流程的方式进行［5］。受评医院必须扎实准备、精心迎评，其中需要把握以下要点。

3.1 全力配合专家的检查 大多数评审专家把现场评审当作学各家之长，补自身之短，展个人风采，助他人改进的难得机会，医院要安排熟悉情况的陪检人员，与专家一对一衔接，点对点导引，确保评审质量，提高评审效率。在配合专家评审中，做到不耽误评审时间，不掩盖存在问题，不弄虚作假、伪造数据，不争辩观点看法。陪检人员和受评科室要认真记录专家提出的个人意见和建议，及时更正、及时修改、及时补充。更正的问题要科学合理，不要简单粗糙，修改的内容要及时有效，不要拖拉滞后。补充的材料要相对真实，不要乱编乱写，应有理有据，符合医院实际。

3.2 主动引导专家的查点 现场评审时间紧、任务重，专家难以深入了解医院内外环境和发展特点，难以全面掌握医院办院模式和突出亮点。因此，医院要主动引导，主动展示，主动报告。向专家介绍医院的区位优势和发展阶段，向专家汇报某项工作做法的背景、动因和思考，展示持续改进过程和成效，主动向专家报告不足之处、差距之因以及措施之机，与专家切磋探讨，力邀献计献策。

3.3 维护评审专家的形象 总部将廉洁自律作为评审工作的“高压线”，提出“三统三不”和“四个一律”，并反复强调。医院在接待工作中，要自觉遵守，勤俭节约，控制迎检成本，减轻专家应酬负担，给评审专家提供一个宁静的工作环境、宽松的评审氛围，既维护评审专家的声誉和形象，也保证医院迎评顺利成功，提高评审结果的公信度和权威性。

笔者深刻体会到，本轮等级医院评审从总体上设计更加全面，更加科学，标准更加完善［6］。迎评准备工作是一项系统工程，要靠“三个强化”聚力攻坚，即强化统筹指挥，强化协作配合，强化标准意识。以“四个机制”牵引推动，即分工统筹机制，例会议事机制，资料管理机制，自查讲评机制。建“五项措施”强势整改，即停、查、训、改、建。同时，还要积极把等级评审作为创建研究型医院的有效载体，巩固发展基础、理清发展思路、完善发展规划，实现两者有机统一、相互促进［7］。

［1］ 陈同鉴，王 羽，周 简.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准(第3版)［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2008.

［2］ 中华人民共和国卫生部.三级医院评审标准［S］.2011.

［3］ 马丽平.关于医院等级评审工作的思考［J］.中华医院管理杂志，2012，28(11):801 －803.

［4］ 吴宇彤.医院评审准备工作的组织与实施［J］.中华医院管理杂志，2012，28(11):804 －807.

［5］ 中国医院协会.三级综合医院评审标准实施指南［M］.北京:人民卫生出版社，2011.

［6］ 王明晓.我国医院评审的历史与现状与展望［J］.中华医院管理杂志，2012，28(12):881 －885.

［7］ 总后勤部秦银河副部长在第二期全军研究型医院建设研训班上的讲话［J］.解放军医院管理杂志，2012，19(9)，Ⅰ－Ⅶ.