小剂量肝素治疗急性心肌梗死的临床观察

李 俊

吉林省梅河口市医院，吉林梅河口135000

随着对急性心肌梗死发病机制的深入研究,溶栓抗凝已成为急性心肌梗死治疗的重要手段,溶栓治疗可明显地限制缩小和心肌坏死的范围,保护左心室功能,改善心肌梗死患者的近期和远期;产后,但溶栓疗法往往受到患者发病后的就诊时间和医疗条件等因素的限制,因此,心肌梗死后的抗凝治疗日益受到重视,尽管早在80年代初就已肯定静注肝素可降低急性心肌梗死的病死率和再梗死率[1],但国内这方面的临床研究报道较少,作者就小剂量肝素治疗急性心肌梗死做了初步临床观察,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例选自我院内科1997年7月—2002年4月收入住院的急性心肌梗死患者,均符合1979年国际心脏学会及WHO关于心肌梗死的诊断标准.病人分为两组,治疗组22例,男16例,女6例,年龄38～85岁,平均61岁。梗死部位：下壁4例，下壁正后壁6例，广泛前壁3例，前壁2例，前壁前间壁5例，心内膜下2例。同期住院的另一疗区18例急性心肌梗死患者做为对照组，男14例，女4例，年龄39～76岁,平均59岁。梗死部位：下壁正后壁5例，下壁3例，前壁前间壁4例，前壁2例，广泛前壁2例，心内膜下2例，梗死部位两组比较无显著差异。发病距入院时间均在24 h以内。

1.2 治疗方法

治疗组除给予监护、吸氧、镇静、小剂量阿司匹林及静滴硝酸甘油、极化液等常规治疗外，加用肝素50～100 mg/d,溶于5%葡萄糖或生理盐水250～500 mL中静滴，连用7 d。用药前后检查出凝血时间，血小板等，部分病人做了凝血酶原时间测定，有出血病史或出血倾向者未纳入本组。对照组除不使用肝素外，其他治疗与对照组基本相同，两组病人观察2周，项目包括生命体征，胸痛或胸闷等临床症状，并发症，病死率，心电图，心肌酶谱以及肝素的不良反应等。

2 结果

临床症状 治疗组19例(86%)胸痛或胸闷等自觉症状在24 h内缓解或改善,对照组有11例(60%),两组比较差异显著(χ2=1.65，P＜0.05)。 并发症：治疗组发生严重心律失常8例（44%），心力衰竭4例（22%），休克4例（22%），两组比较治疗组明显减少（χ2=3.28，P＜0.01）。 病死率：治疗组死亡2例（9%），对照组死亡4例（22%），治疗组明显低于对照组（χ2=2.93，P＜0.01）。 心电图：两组ST段恢复时间与幅度比较无显著差异。肝素的不良反应：有2例病人肝素治疗（100 mg/d）后第7天出现散在皮肤瘀点及静滴注射部位瘀斑，停药后消退，凝血时间虽较治疗前有所延长，但仍在正常范围，其它病人未见出血现象，血小板计数轻度减少，但无统计学意义。

3 讨论

临床研究提示，急性心肌梗死的早期（发病1周内）血液处于高凝状态，叶素是一族天然酸性粘多糖，是直接的抗凝剂，作用强而迅速，可阻止凝血酶形成和血小板粘附，聚集和释放，改变血粘度，促进血液流动，增加血细胞表面和血管内壁负电荷，增强血管壁的抗栓作用[2]。除了抗凝、抗血栓作用外，肝素还有促纤溶、降血脂、抗血管平滑肌增生等多方面作用。近年有学者证实，急性心肌梗死后肝素治疗不仅能增强冠状侧支循环，使阻塞区血流增加，有益于维持受损心肌区的室壁运动，并可预防左室附壁血栓、维持左室功能，减少反复缺血的发生，防止血管在闭塞[3]。我们对急性心肌梗死患者在硝酸甘油等常规治疗基础上加用肝素静滴，试图通过解除冠状痉挛，纠正高凝状态，以期收到溶栓抗凝的效果，本项研究表明，小剂量肝素治疗急性心肌梗死可较快缓解和改善临床症状，减少并发症并降低病死率.与对照组比较,有显著差异。心肌梗死的原因为冠状动脉血供急剧减少或中断引起的心肌严重缺血所致，其临床症状包括持续性胸骨后疼痛，心肌酶谱异常、心电图的改变，甚至发生发热、心律失常，心力衰竭或休克。动脉粥样硬化及冠心病的共同特点为非炎症性的动脉增生或退行改变，导致管壁增厚，失去弹性及管腔缩小，合并多种病变包括脂质及出血、血栓的形成，纤维增生及钙质沉着。平滑肌细胞的增生被认为是动脉粥样硬化的主要表现之一，大量的胶原纤维沉积导致官腔严重狭窄及心肌供血不足。本研究显示，肝素治疗后86%的患者胸痛等症状缓解，而对照组60%的患者相关症状缓解，差异有统计学意义，同时治疗组死亡率 （9%）明显小于对照组死亡率（22%）。表明肝素对于缓解心肌梗死症状及改善预后有重要意义。陈丽萍及梁显湛等研究表明[4-5]，低分子肝素联合尿激酶治疗急性心肌梗死效果显著，与本实验结果基本一致。

4 结语

小剂量肝素治疗急性心肌梗死，无需相关监测，疗效可靠，值得临床推广。

[1]党立群.急性心肌梗死患者两种不同形态ST段抬高的临床意义[J].中国医药科学，2011（7）:141.

[2]Collet JP,Huber K,Cohen M,et al ATOLL Investigators.A Direct Comparison of Intravenous Enoxaparin With Unfractionated Heparin in Primary Percutaneous Coronary Intervention(from the ATOLL Trial)[J].Am J Cardiol，2013.doi:pii:S0002-9149(13)01510-5.10.1016/j.amjcard，2013.07.003.

[3]Showkathali R,Davies JR,Parker M,et al.Comparison of bivalirudin with heparin versus abciximab with heparin for primary percutaneous coronary intervention in"Real World"practice[J].Cardiovasc Revasc Med，2013.doi:pii:S1553-8389(13)00114-0.10.1016/j.carrev.2013.07.006.

[4]陈丽萍，周万先，武俊华.低分子肝素联合尿激酶治疗急性心肌梗死43例疗效观察[J].山东医药，2011，151（23）:39-40.

[5]梁显湛.尿激酶静脉溶栓联合低分子肝素钙治疗急性心肌梗死疗效观察[J].中国医药指南，2011（19）:93.