下肢动脉硬化闭塞症介入治疗的围手术期护理体会

陈 谦 王海涛

(宁波大学医学院附属医院伤口护理中心，宁波 315020)

随着生活水平的提高及社会老龄化加剧，下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)发病率逐年上升，严重影响了患者的生活质量，文献报道60岁以上人群患病率在 8．3% ～18．8%［1］。由于患者多在症状严重时方就医，下肢动脉血管病变弥漫，狭窄程度严重，甚至闭塞。随着新技术新材料的不断涌现，血管腔内治疗技术有了很大的发展，以其微创、安全、有效的特点应用越来越广泛。我院导管室自2011年7月起开展腔内介入治疗ASO，至2012年7月共12例，取得了满意的治疗效果，现将围手术期护理体会介绍如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组12例，男7例，女5例。年龄64～76岁，平均69．1岁。左侧5例，右侧7例。患肢均有苍白、乏力、麻木、间歇性跛行和静息痛等症状，足背动脉、腘动脉搏动减弱8例，消失4例，皮温低于正常肢体。病程4～13年，平均5．4年。参照Fontaine分期标准，4期6例，3期5例，2期1例。右上、下肢周径及左上、下肢周径分别为(46．5±2．8)cm、(37．7 ±3．1)cm、(45．9 ±2．4)cm、(37．9 ±3．3)cm，均经DSA下肢动脉造影明确诊断，其中主髂动脉病变2例，均为TASCⅡ分型B型，股腘动脉病变10例，TASCⅡ分型A型2例、B型6例、C型2例。合并高血压11例，糖尿病4例，高脂血症7例，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)5例。

病例选择标准:髂动脉狭窄闭塞;股腘动脉短段狭窄闭塞;股腘动脉长段狭窄闭塞。排除心、肾功能不全及全身营养状况较差患者［2］。

1．2 手术方法

使用 PHILIPS FD20 DSA血管造影机，320 mg/ml碘克沙醇(威视派克)或370 mg/ml碘帕醇非离子型造影剂。应用改良Seldinger技术穿刺置入鞘管，10例采用健侧股动脉入路穿刺行腹主动脉、髂动脉和选择性患肢动脉造影，2例采用患侧股动脉入路行患肢动脉造影。明确病变血管狭窄及闭塞段的程度、长度及侧支循环形成情况。对髂、股及腘动脉严重狭窄或闭塞段病变先以导丝导管相配合开通血管通路，并于球囊扩张后植入美国强生公司生产的直径6～8 mm血管内支架。术后口服氯吡格雷(波立维)75 mg/d 6个月，终生服用阿司匹林(拜阿斯匹灵)100 mg/d。

1．3 护理方法

1．3．1 术前护理

1．3．1．1 心理护理 ASO患者多存在长期的间歇性跛行、静息痛、麻木及苍白等症状，严重者并存肢体远端及足部的坏疽，有致残甚至截肢的可能，所以，患者要求治疗的欲望强烈。但该类患者对手术治疗耐受能力差，且对介入治疗不了解，所以心理压力较大。对此，我们配合医生向患者详细介绍介入方法及安全、损伤小、恢复快的特点，使其了解介入治疗是目前治疗本病的首选治疗方法。另外，请已行介入治疗的ASO患者与住院患者进行沟通，介绍术中的局部麻醉、治疗经过、术后症状、近远期疗果等情况，使患者对手术过程、预后甚至并发症等均有详细的预知，解除紧张情绪，增强信心，使其心理调整至最佳状态［3］。

ASO患者多伴有高血压、冠心病、糖尿病，术前对全身状况进行综合评估检查，并监测血压、血糖、血脂、心律等指标，用药物积极控制各种合并症。术前3天内做血常规及凝血功能测定，作为术后血红蛋白及抗凝治疗的检测结果对照。

1．3．1．2 患肢护理 术前观察下肢缺血征象，于双侧膝上15 cm及膝下10 cm测量双侧下肢周径，测股、腘及足背动脉搏动强度，观察皮肤温度、颜色、感觉情况，以便与术后对照，判断肢体的血运变化。肢端皮肤应保持清洁、干燥，每日用温水清洗足部，水温38℃，不使用刺激性较强的皮肤清洁用品，用毛巾彻底擦干，尤其是趾缝间。擦拭动作轻柔，以免擦伤皮肤，造成溃疡［4］。

1．3．1．3 术前指导 指导患者进食低盐低脂、高蛋白、高维生素、高钙的流质饮食，少量多餐，少食动物脂肪及胆固醇含量较多的食物，避免进食刺激性、含有咖啡因的食物。对于糖尿病患者给予糖尿病饮食。指导患者练习床上大小便，对便秘患者进行食物及药物调整。术前晚提供安静舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静剂，以减轻患者的不安情绪［5］。

1．3．1．4 术前准备 术前禁食水4～6 h，双侧腹股沟区备皮，行碘过敏试验，穿刺点对侧上肢置留置针，术前30 min肌注地西泮10 mg，遵医嘱予补液500 ml，对无法床上解小便患者留置导尿。

1．3．2 术中护理 动脉造影时因造影剂刺激或球囊扩张病变血管，患者往往因疼痛剧烈而出现被动性下肢运动影响造影图像质量或治疗过程，需对患者进行耐心安慰，消除紧张情绪，增加术中配合度及依从性。当患者仍无法配合治疗时，用绷带及海绵将患肢固定于检查床上，减小患肢运动幅度。

本组5例因术中疼痛而致血压明显升高，收缩压升至180 mm Hg，遵医嘱给予硝酸甘油0．5 mg舌下含服，3 min后血压降至130～150 mm Hg，无头晕、胸闷、恶心及呕吐等不适症状，至手术完成血压未再次升高。

1例在压迫止血时出现迷走神经反射，心率骤降至 40～45次/min，血压降至 70～60/40～30 mm Hg，遵医嘱给予阿托品0．5 mg静脉推注，多巴胺20 mg静脉滴注。用药后5 min心率及血压恢复正常。

介入治疗过程中需进行全身肝素化，所以术中应记录肝素化剂量并提醒医生肝素化时间。同时在手术过程中密切观察患者面部表情、语言表达能力及肢体感觉、运动情况，判断有无脑出血等严重并发症发生，并及时向医生报告异常情况。本组12例术中均未发生明显出血并发症。

1．3．3 术后护理

1．3．3．1 一般护理 术后心电监护24 h。平卧位，患肢伸直，右下肢制动24 h，对于体型瘦弱患者为防止压疮而需翻身护理时，12 h后可在护士帮助下右下肢伸直，身体保持短时间侧卧，同时以右手按压穿刺点。术后24 h解除穿刺点压迫后建议患者尽早下床轻微活动，防止下肢静脉血栓形成，并严密观察穿刺点周围有无渗血情况［6］。术后3天嘱患者大量饮水(＞1500 ml/d)，以利于造影剂排泻及预防便秘。嘱患者不可用力排便，出现排便困难时使用药物通便，以防支架破裂、穿刺点假性动脉瘤形成及心、脑血管意外。密切观察有无迟发性造影剂过敏反应，本组1例术后4 h出现面部潮红、轻度恶心及少量皮疹，遵医嘱给予地塞米松20 mg静脉推注后症状消失。

1．3．3．2 患肢护理 介入治疗后因插管损伤血管壁或导管在血管内停留时间长及术后穿刺部位压迫过紧等原因，均可使血流受阻、血小板局部沉积而形成血栓，继发急性动脉栓塞，术后除严格抗凝溶栓治疗外，应密切观察患肢的皮肤颜色、温度、感觉及动脉搏动情况［7］。若患肢出现剧烈疼痛、麻木、苍白、皮肤温度降低、动脉搏动减弱或消失，应警惕有无动脉血栓形成或动脉栓塞的可能。另外，患者术后可能因缺血再灌注损伤而表现为下肢疼痛症状加重，此时需对患者耐心解释消除其不安情绪，必要时应用止痛药物。本组2例术后疼痛加剧，3天后症状缓解，1周后症状消失。对于治疗后出现下肢水肿的患者，应记录双侧大、小腿周径并观察变化情况，观察肢体颜色，如肿胀进行性加重或出现股青肿，及时报告医生。本组4例术后患肢肿胀，给予抬高患肢，1周后水肿消失。

1．3．3．3 用药观察 术后口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，术后3 d常规应用低分子肝素0.4 ml皮下注射12 h一次。用药期间每天监测凝血功能及血常规，观察有无皮肤黏膜、呼吸道、消化道及脑出血倾向。

1．3．4 出院指导 低盐、低脂饮食，糖尿病患者为糖尿病饮食。遵医嘱继续口服氯吡格雷和阿司匹林，定期复查凝血功能。坚持循序渐进适量运动，积极预防和控制原发病，术后1个月第1次复诊，以后每隔3个月定期复诊。

2 结果

10例术后即刻患侧足部皮温升高，疼痛消失或明显减轻，另外2例症状无明显改善;9例患肢术后即能触及足背动脉搏动，1例足背动脉搏动微弱，2例足背动脉搏动未触及。4例术后1～6天出现患肢远端肿胀，2例术后1～3天出现患肢疼痛加剧，6例术后无明显不适。介入治疗1周后，12例患肢静息痛、麻木及乏力等症状均有明显改善，10例足背动脉搏动可及。随访1～10个月，平均7．7月，1例出现术前相似症状，CTA提示支架内长段闭塞，余11例症状均改善，参照Fontaine分期标准，术前4期5例降为1期、2期各2例，3期1例;3期5例降为1期3例，2期2例;2期1例降为1期。CTA显示3例血管局部轻度狭窄，8例血管通畅。

3 讨论

ASO患者因年老体弱、合并症多等特点而适合行血管腔内治疗，随着血管腔内技术的不断进步，适应证逐渐扩大［8］。血管腔内介入手术相对而言创伤小、适应证较宽、病死率低，但仍可能出现一些并发症，本组12例通过腔内介入治疗以及围手术期的系统、完善护理，获得了理想的治疗效果。围手术期护理对保证ASO患者介入手术顺利进行、促进疾病康复和减少术后并发症具有重要意义。术前对患者进行心理干预，耐心讲解ASO的相关知识和介入治疗的方法，并介绍已行介入手术治疗的成功案例，可以减轻患者的心理负担，使其情绪稳定、增加信心，提高治疗的配合度;同时，解释介入治疗过程出现的不适症状及相应处理办法，使患者能密切配合手术，降低了术中护理的负担。术中应严密观察患者症状及生命体征变化，及时发现异常情况，及时告知医师并配合及时处理，确保术中安全;同时，与患者多沟通能缓解其紧张、恐惧情绪，保证手术的顺利完成。介入术后进行合理的护理及相关并发症表象的监测，指导患者按时服用药物，可预防支架内血栓形成;密切、合理的护理措施有利于及时发现术后并发症，及早处理。所以，术后护理是提高手术成功率、预防和减少术后并发症的关键，是保证介入治疗成功不可缺少的重要环节。

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3 李 欣，顾仿亚，刘小英．顺行穿刺球囊扩张术治疗60例下肢动脉硬化闭塞症的护理．中华护理杂志，2007，42(8):699－700．

4 周雅涛．63例人工血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症的围手术期护理．中华护理杂志，2007，42(7):623－624．

5 杨 扬，王 峰，李 克，等．糖尿病足血管腔内介入治疗围手术期的护理．介入放射学杂志，2010，19(10):826－828．

6 张玲玲，朱悦琦，牟 凌．糖尿病下肢血管病变球囊成形术后高灌注并发症的观察与护理．介入放射学杂志，2011，20(3):237－239．

7 边松月．介入联合手术治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症的围手术期护理．实用临床医学杂志，2007，21(12):35－37．

8 刘昌伟，刘 暴．下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗基本技巧．中国微创外科杂志，2011，11(1):13 －14．