20例门静脉高压症术后膈下脓肿原因分析

叶 璐 姚汉华 谢 芬

膈下脓肿是门静脉高压症断流加脾切除术后严重并发症之一，对患者愈后影响较大，约有4%脾切除患者发生［1］，约有可继发胰尾感染、泌尿系感染、胸膜腔反应性积液、肝脓肿等，轻者愈合时间延长，经济负担加重，重者可导致器官衰竭，甚至危及生命。本文回顾性分析我院2011年5月至2012年5月行门静脉高压症断流加脾切除术后并发膈下脓肿20例患者的治疗护理经过，报告如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 本组20例，其中男性14例，女性6例，年龄27～60岁，血吸虫肝硬化3例，肝炎肝硬化17例，伴有巨脾12例，胰脾粘连15例。均符合以下诊断标准:①术后连续3天高热，呈间歇热或弛张热，伴寒战;②上腹痛并向后背部放射;③胸部X线摄片示膈肌太高;④B超示膈下局限包裹性积液;⑤腹水常规检查示白细胞升高，分类中性粒细胞＞75%，细菌培养结果为阳性。

1.2 治疗方法 给予支持治疗，增强免疫力;给予血小板、凝血因子、维生素K1，改善凝血功能;根据血培养结果调整抗生素;9例膈下脓肿经1次或2次以上B超定位穿刺引流;3例继发胰尾脓肿经B超定位后行小切口开腹寻找感染灶，扩开脓腔，置双管连续用甲硝唑冲洗引流;11例继发胸膜腔反应者给予胸穿，抽出胸水。

1.3 结果 20例均达到临床治愈，并发膈下脓肿时间为术后5～20天，经支持治疗、改善凝血功能、穿刺、引流、冲洗等处理后均治愈，但平均愈合时间较无膈下脓肿者延长20.16天，且肝功能恢复缓慢，经济负担重，心理压力较大。术后获1年随访，体力劳动恢复，肝功能Child A级，无并发症发生。

2.原因分析

2.1 膈下引流管管理不善 本组7例，占35%。膈下引流管堵塞、脱落，引流不彻底或过早拔除引流管，导致膈下积脓发展成为膈下脓肿;护理操作中未严格执行无菌操作，引起逆行性膈下感染;引流管动态观察不细致，忽视患者主诉，未能及时发现病情变化。本组中有4例因未定时挤捏膈下引流管加之患者活动时不慎导致脱管，后未再置管导致膈下积液;1例在行B超检查时不慎脱管，后未再置管导致膈下积液;1例因术后连续7天膈下引流管每日引流量均少于15ml，患者虽诉左腹背略痛以及体温38℃，但只考虑到术后切口疼痛和吸收热仍予以拔管，于术后第12天出现膈下脓肿。1例因膈下引流管引流不畅曾接注射器反复抽吸冲洗但仍于术后11天发生膈下脓肿，疑与护理操作中执行无菌操作不严有关。

2.2 脾切除引起机体免疫功能损害 脾切除可引起机体的免疫功能损害，使特异性和非特异性免疫功能均下降，且多数患者已有低蛋白血症，机体抗菌能力差，导致肠道菌群异位，并发腹水感染扩散，最终形成膈下脓肿，此为膈下脓肿的直接或间接原因。

2.3 脾周粘连 本组5例，占25%。门静脉高压症时脾脏肿大，大量厕纸循环建立导致脾周粘连，剥离脾脏后极易发生大量渗血，加之患者凝血功能差，血小板数量减少，止血困难，造成脾区积血，此乃术后发生膈下积液感染、腹腔感染、胸腔继发感染的基础［2］。本组12例巨脾患者中5例均发生术后脾区大量积血，膈下引流管每日引流出500～850ml血性液体，持续3～8天，虽经加用止血药、输血等措施仍效果不佳，最终发生膈下脓肿。

2.4 胰漏 本组2例，占10%。胰尾紧贴脾门，术中游离脾缔及分离钳夹脾动、静脉时极易损伤胰尾，引起胰液渗漏，导致局限性积液并腐蚀邻近器官或组织引起感染，本组15例胰脾粘连患者2例中发生，术后发生膈下脓肿。

2.5 抗生素使用不合理 本组3例，占5%。仅凭经验使用抗生素，给药前未做血培养，使血液中细菌未被完全杀灭，在膈下定植，形成脓肿。

3.护理对策

3.1 切实加强膈下引流管的护理 引流管应以别针妥善固定于床单上并保持通畅，为防止脱落组织或血凝块堵塞应每4－6小时挤捏引流管1次，挤捏时先将引流管尾端反折，然后连续挤捏，发现引流管堵塞即用无菌生理盐水冲洗，直至通畅。翻身活动时密切注意引流管，不可将引流管扭曲或反折于患者身下，造成引流不畅。患者外出检查或治疗时应有护士陪同，防止引流管意外脱落。在护理操作中应加强责任心，严格执行无菌原则，每日更换引流袋，活动中注意不可将引流袋提起超过膈区平面，以免引起逆行感染。观察并记录引流物的颜色、量、性质，如引流出大量血性液体提示膈区渗血多需要通知医生处理。同时结合患者全身状况，如有无发热、腹痛、腹胀、腰背痛等，及时与医生沟通，以确定拔管时间。

3.2 脾切除引起机体的免疫功能损害护理 加强围术期营养支持，选择合适的手术时机。术前即开始营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化软食，若食管、胃底静脉曲张程度较重给予半流质或流质饮食，鼓励进食，不足部分由静脉补充，每日摄入热量10～12kJ。根据血白蛋白水平静脉补充白蛋白，纠正低蛋白血症，酌情给予丙种球蛋白，增强机体免疫力。术后机体处于应激状态，能量消耗增加，需加大营养支持力度，保证每日摄入热量12～15kJ，以静脉营养为主，给予能量合剂、白蛋白、丙种球蛋白、维生素等，待患者可进食后逐渐减少静脉营养，以胃肠营养为主。在患者体力增强、凝血功能改善、肝功能Child A级时手术。

3.3 脾周粘连护理 巨脾患者从术前开始监测患者凝血功能，静脉补充维生素K1，10～30mg/日，酌情补充纤维蛋白原，血小板以改善凝血功能，并于术中输入凝血酶原复合物2000单位。输注血小板时注意不可剧烈震荡单采血小板，以免人为地造成血小板的破坏，引起血小板的不可逆的聚集［3］。因术后24小时内渗出最多，术后应协助患者早期取半卧位，待患者麻醉清醒后即摇高床头40°～50°，使膈区渗血流入较低位置以利引流，同时此卧位还可减少毒素的吸收并降低腹肌张力，减轻手术切口疼痛。术后24小时即指导并协助患者适当活动，取不同体位，目的是避免引流死腔，充分引流。若膈下引流管每日引流量＞500ml应引起重视，及时与医生联系，可腹腔内注入凝血酶原复合物以促进凝血，必要时手术止血。

3.4 胰漏的预防与护理 术中医护紧密配合，先游离脾周围韧带，再显露脾蒂，用手钝性游离胰尾，使之与脾门有间隙，在靠脾门处置无损伤钳，阻断脾血管及组织结扎切断血管。胰尾创面用大网腊覆盖或后腹膜包裹可有效防止胰漏发生。术后加强病情观察，门静脉高压症术后常有持续不明原因的发热，可自行消退，称为脾热［4］，须与膈下脓肿的发热鉴别。若术后连续出现高热，呈间歇热或驰张热，且伴腹痛、腹胀、向腰背放射，白细胞升高，中性粒细胞＞75%，应考虑膈下脓肿。若术后出现剧烈腹痛伴高热需密切注意有无胰液渗漏。降温措施首选物理降温，如大动脉冰敷、冰枕、乙醇擦浴等，慎用双氯酚酸钠栓纳肛降温，因为患者的肝功能多不佳，而此药对肝功能有一定影响，可给予安痛定肌肉注射，采取降温措施后注意监测体温的变化，补充水分和电解质，防止大量出汗出现虚脱同时加强口腔护理和皮肤护理。

3.5 合理使用抗生素 于手术切皮前30分钟给予敏感抗生素静脉点滴，30～60分钟滴完，使抗生素在血液、组织中达到有效浓度，杀灭或抑制手术区域中来自空气、环境及患者自身的细菌［5］。术后根据血培养、腹水培养结果选用抗生素，使用中现配使用，合理安排给药的时间使之维持血液有效浓度，并注意配伍禁忌。

3.6 B超定位穿刺引流的护理 B超定位穿刺引流是治疗膈下脓肿最直接有效的方法，一般须穿刺多次，穿刺前做好局部皮肤准备，与患者沟通，告知穿刺的目的，取得患者的配合。穿刺后注入甲硝唑30ml，注意观察穿刺点有无渗血渗液，红肿疼痛。需用甲硝唑冲洗者置双管，一管接甲硝唑连续冲洗，另一管接引流袋，速度40～60gtt/min。待临床症状消失，B超复查无包裹积液，先拔冲洗管，后拔引流管。

3.7 心理护理 门静脉高压症患者病程较长，一般情况差，经济负担重，心理压力普遍较大，若术后并发膈下脓肿，易造成烦躁、焦虑、忧郁、愤怒等负性情绪，部分患者会对医务工作者失去信任，甚至不配合或拒绝治疗。因此要及时进行心理疏导，主动与患者沟通，了解他们的想法，有针对性的进行心理护理，使其恢复良好心态，树立其占用疾病的信心。沟通的同时进行卫生宣教，告之其疾病相关知识，术后置引流管的作用、重要性、注意事项，药物相关知识，强调术后早期活动和经常改变体位的意义，取得其配合。

1 夏穗生.脾脏外科学［M］．南京:江苏科学技术出版社，1990:175－184.

2 曹苇，陈易人，管洪庚.门静脉高压症术后并发症和死亡原因分析及防治［J］．中华普通外科杂志，2002，17(11):141 －142.

3 耿淑琴，孙颖，郝美.库血加热对红细胞完整性的影响［J］．中华护理杂志，1997，32(10):573 －574.

4 陈孝平.外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:666－667.

5 方善德，夏志平.临床外科感染［M］．辽宁:沈阳人民出版社，1999:13－14.