老年单纯收缩期高血压中西医治疗进展

涂 维 陈秀龙

老年单纯性收缩期高血压(Isolated Systolic Hypertension，ISH)是老年高血压病的一种常见的类型。随着老年化社会的到来，老年人高血压人数将会随之增加。老年ISH较多的并发症，较高的死亡率，严重影响了老年人的生活质量，因此老年ISH将会越来越受到中西医临床医务工作者的重视，同时进一步了解到中西医结合治疗的远期疗效要优于单纯的中医或者西医治疗。现将近年来文献资料总结如下。

1.老年ISH的诊断

中国高血压防治指南(2010年修订版)［1］将ISH定义为≥65岁，血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≤90mmHg。若 SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg，则定义为老年ISH。其中排除因其他原因导致的收缩期血压高，如:主动脉关闭不全、主动脉瘘、动脉导管未闭、重度贫血、甲亢等因素。由于老年人血压不稳定，易受气候、季节、情绪等因素的影响，应多次在不同时间安静的情况下监测血压，必要时行24小时动态血压监测。

2.老年ISH的主要特点

2.1 SBP增高，导致脉压(PP)增大 老年人由于身体的各项机能减退，逐渐会出现动脉弹性减低，动脉硬化，导致收缩压升高，而舒张压降低，是老年ISH中常见的PP增大的原因。PP增大使血管壁所受的压力增大，容易损伤或破坏血管壁弹力成分，损伤血管内皮，导致动脉粥样硬化及血栓事件［2］。Furcy Paulette等［3］在研究老年ISH血压指数与中风的关联中称，PP比SBP、DBP及平均动脉压(MAP)对脑中风的预防更有意义。

2.2 并发症多，靶细胞易受损 比起中青年高血压患者老年ISH更易引起心脑肾等器官的损伤［4］。肾单位数目随着年龄增长而减少，老年ISH患者更易使肾小球纤维化、萎缩以及肾动脉硬化，最终导致肾衰竭。老年ISH患者的SBP持续高，从而导致左心室的负担增大，左心室肥厚，严重者可导致心力衰竭、猝死。Paolo Cicconetti等［5］研究认为在早期老年ISH患者的SBP值持续升高影响其神经认知功能。

3.西药治疗老年ISH现状

对于老年ISH治疗，目前临床应用的降压药主要有6种:α受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。

3.1 α受体阻滞剂 其降压起效快，但是除长效制剂外持续时间一般较短，而且易导致体位性低血压、反射性心动过速、心绞痛等。因此不主张老年ISH单独使用。一般作为患有良性前列腺增生的老年ISH辅助性降压。临床服用此药，多首剂减半，并多在临睡前服用。目前为二线用药。

3.2 利尿剂 临床上常见的有袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂，此三者作用强度依次减弱。利尿剂仍然是目前早期无其他并发症的老年ISH首选的药物［6］。因其易引起电解质紊乱，血脂代谢异常、糖耐量降低及血尿酸升高，故临床不可大剂量长期使用。建议小剂量或者联合用药，有临床报道称［7］，奥美沙坦与小剂量的氢氯噻嗪联合应用于老年ISH，更能将血压维持在理想的水平。

3.3 钙拮抗剂(CCB) 中国高血压防治指南(2010年修订版)将此类药作为老年ISH合并有动脉硬化、心绞痛首选药物。因其易引起胫前水肿，临床多与利尿剂小剂量联合使用，但心衰患者慎用。

3.4 β受体阻滞剂 国内外许多资料显示β受体阻滞剂能长期改善高血压患者的预后，降低病死率、脑卒中、心力衰竭及心血管事件的发生率［8］。但是随着年龄的增加，β受体的数目及敏感性随之下降。故其对老年ISH的降压效果不及青年患者，但可以作为合并用药使用［9］。

3.5 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACTION试验已经证实高血压合并急性心肌梗死时，如无禁忌证应早期使用ACEI，以防止左心室重构，改善患者生活质量［10］。只是其副作用干咳在老年人中耐受较差，限制了其作用［11］。

3.6 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 根据其作用机理，临床多用于不能耐受ACEI类的患者。其降压及改善左室肥厚等方面与ACEI类相似。Vasilios Papademetriou研究［12］称ARB药物(坎地沙坦)可降低老年ISH患者的脑中风的发生。

4.中医药治疗老年ISH的现状

传统医学中并无“高血压”病之称。据现代医学对高血压病症状的描述可将其归于中医学中“痰饮”、“眩晕”、“头痛”等范畴。传统医学认为高血压病是长期病理过程的产物，多由先天体质、七情内伤、饮食不节等诸多因素所致。且多认为老年高血压的基本病机为本虚标实、虚实夹杂。传统医学对老年高血压病研究日益深入，但目前暂没有单独在老年ISH层面的研究，而更多体现在中西医结合治疗层面的研究:

4.1 中医辨证分型联合西药口服降压 陈静［13］运用自拟中药益气疏肝活血汤与西药波依定结合治疗老年ISH(肝气虚型)。对照组予波依定口服，治疗组在对照组治疗的基础上加用益气疏肝活血汤治疗。结果治疗组降压疗效及中医证候改善程度方面均明显优于对照组(P＜0.05)。钱海凌等［14］观察活血化瘀利水法联合苯磺酸氨氯地平对老年ISH的疗效，将110例患者随机分为两组:活血化瘀利水中药联合苯磺酸氨氯地平治疗组(治疗组)48例，苯磺酸氨氯地平对照组(对照组)44例。结果显示治疗组在改善患者24小时平均收缩压、白天平均收缩压、夜间平均收缩压均优于对照组(P＜0.05)。王玉保［15］观察滋阴潜阳降压方联合卡托普利治疗老年ISH(阴虚阳亢型)的疗效。治疗组服用自拟滋阴潜阳降压方合卡托普利治疗;对照组服用卡托普利治疗，从而得出滋阴潜阳降压方治疗老年ISH(阴虚阳亢型)疗效可靠，无明显副作用。李丽萍［16］采用西药联合中医证型治疗:治疗组采用氯沙坦50mg/d;氢氯噻嗪12.5mg/d治疗。观察组在西医治疗方案基础上，依据中医的证型，予中药汤剂治疗。①肝阳上亢型:药用龙胆草、夏枯草、生地黄、猪苓、泽泻、当归、车前子等;②阴虚阳亢型:药用钩藤、枸杞子、女贞子、生龙骨、白芍、夜交藤、牡丹皮、葛根等;③阴阳两虚型:药用熟地黄、山茱萸、石斛、五味子、制附子、肉桂、杜仲等;④痰湿壅盛型:药用半夏、白术、天麻、桃仁、红花、枳壳、赤芍、茯苓、瓜蒌。结果显示观察组患者头晕、头痛、失眠、乏力、心悸、水肿等症状的缓解率和消失率分别为88.2%，81.0% 高于治疗组71.4%，48.8%，观察组改善症状体征效果要明显优于对照组(P＜0.01)。杨清峰等［17］给予试验组在西药治疗基础上辨证加用舒脉合剂，对照组在西药的基础上未辨证加服牛黄降压丸。在平均收缩压、24小时动态血压、对中医证候疗效分级的影响、安全性评估等方面，试验组优于对照组(P＜0.05)。从而得出西药治疗的基础上加用中医辨证治疗明显，可有效调节血压，改善患者临床症状，提高老年患者的生活质量。

4.2 中成药联合西药口服治疗 黄美爱等［18］用降压药非洛地平缓释片的基础上加复方丹参滴丸治疗老年ISH，对照组单用非洛地平缓释片，结果显示在降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇以及改善血管内皮依耐性舒张功能指标值方面，均优于对照组(P＜0.01)。赵文明等［19］采用降压胶囊(主要药物有川牛膝、怀牛膝、地龙、海藻、天麻、川芎等)及尼莫地平胶囊联合运用治疗老年ISH患者改善生存质量的临床研究，结果表明联合组在症状改善情况，生活质量及安全性指标上均优于单纯中医组及西医组(P＜0.01)。唐玉清等［20］将对照组给予坎地沙坦酯分散片 4mg，1次/天，口服，治疗组在此基础上加用心脉通胶囊0.75mg，3次/天，口服。坎地沙坦酯分散片联合心脉通胶囊对ISH控制率和达标率较高，无明显不良反应。杨丁友等［21］选用含不同炮制方法的半夏的黄芪陷胸胶囊联合雅施达片治疗老年ISH，将180例EISH患者随机分为生半夏组、清半夏组、法半夏组各6O例进行研究，发现生半夏者的黄芪陷胸胶囊降低老年ISH患者收缩压及减小脉压的作用最佳，对舒张压的降低作用最小。

4.3 中药注射液联合西药口服治疗 黄勇武等［22］采用生脉注射液和苯磺酸氨氯地平治疗45例老年单纯收缩期高血压患者，并取单纯苯磺酸氨氯地平治疗组45例作为对比观察，结果显示实验组治疗能降低老年单纯收缩期高血压患者的血压优于对照组，同时生脉注射液能通过调节黏附分子的表达抑制炎症反应，达到保护和修复血管内皮细胞的目的。

4.4 针刺(或联合西药口服)治疗 郑秀英等［23］对照组给予硝苯地平缓释片和倍他乐克治疗，治疗组在对照组的基础上加刺四关穴。在降低血浆血浆内皮素(ET)水平、降压疗效及中医证候疗效比较方面治疗组明显优于对照组。针刺四关穴配合硝苯地平缓释片和倍他乐克治疗老年单纯收缩期高血压的疗效较好，其机制可能与ET显著降低有关。吴倩扉等［24］治疗组取患者双侧肝俞、肾俞穴。对照组口服珍菊降压片，每次1片，每日3次。两组显效率、总有效率比较差异有统计学意义(均P＜0.05)，表明治疗组疗效优于对照组。

5.老年ISH的非药物治疗现状

非药物疗法主要是指合理的饮食习惯，低盐低脂饮食，戒烟限酒，控制饮食，定时定量进餐，控制体重、血糖等。这不仅针对高血压患者的注意事项，而且还是针对所有正常人，尤其是正常血压的老年人都至关重要。巴黎IPC［25］调查研究称60岁的老年人，6年时间里男性患高血压的比率(41.5%)高于同年龄段的女性(37.8%)，但是其中为ISH患者的比率，却是女性(27.8%)高于男性(25.9%)。原因分析可能与老年男性规律性体力活动有关。

6.讨论

随着老年社会的到来，老年ISH的发病率会越来越高。治疗高血压的重点应放在治疗老年ISH上，有必要进行更有效的个性化降压治疗［26］。就目前单纯西药降压需定时、终身、联合治疗，尽最大程度的降低靶器官损害，并时常监测血压，及时调整降压方案，其降压效果是有目共睹。辨证论治是传统医学的鲜明特征，也是治病用方的准则。然老年ISH患者病情一般多虚、多瘀、多虚实夹杂，且目前临床上运用单纯的中医辨证治疗，其在改善患者的临床症状、饮食、睡眠等方面明显优于单纯西药治疗，但降压效果，尤其在治疗老年ISH上，显得力不从心。从查阅文献资料来看，中西医结合在治疗老年ISH上有其明显的优势，将中医学的辨证及现代医学辨病相结合，更能兼顾老年患者的病情特点，更能做到有效的个性化治疗。但是目前中西医结合治疗老年ISH方面更多的是临床疗效的观察，缺乏大样本、多层次的开展实验研究，故中西医结合治疗老年ISH方面还有待于进一步更深入的研究。

在现实生活中，降压药的终身服用，其费用上不仅给国家，而且也给个人带来一定的负担。从查阅的文献中发现，临床有许多关于针灸、耳针、中药敷贴单独或者联合西药降压，其效果也比单纯西药效果好，而且经济实惠。但是有关老年ISH方面的研究暂时还较少，从发扬传统中医药及节约医疗费用的角度来看，此方面的研究有待加强。

1 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2010修订版)［S］．2011:19.

2 Mancia G，De Backer G，Dominiczak A，etal.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension:The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension ESH and of the European Society of Cardiology ESC［J］．Eur Heart J，2007，25(6):1105 －1187.

3 Furcy Paulette，PhD，Lori Masco，MD，PhD.Association of Blood Pressure Indices and Stroke in Isolated Systolic Hypertension［J］．Stroke，2005，36:1288 －1290.

4 Juan Diego，Media villa Garcia，Fernando Jaen Aquila，etal.Ambulatory Blood Pressure Monitoring in the Elderly［J］．International Journal of Hypertension，2012:1 －8.

5 Paolo Cicconetti，Veronica Ciotti，Laura Tafaro，etal.Event related brain potentials in elderly patients with recently diagnosed isolated systolic hypertension ［J］． Clinical Neurophysiology，2007，118:824－832.

6 Aram V.Chobanian，MD.Isolated Systolic Hypertension in the Elderly［J］．N EngL J Med，2007，357:789 －796.

7 Germino FW，Neutel JM，Dubiel R，etal.Efficacy of olmesarta medoxomil and hydrochlorothiazide fixed－dose combination therapy in patients aged 65 years and older with stage1 and 2 hypertension or isolated systolic hypertension［J］．Am J Cardiovasc Drugs，2012，12(5):325－333.

8 季连杰.β－受体阻滞剂在高血压治疗中的应用［J］．实用心脑肺血管病杂志，2012，12(1):67.

9 和靖伟，杜丽萍，许忠，等.中医对治疗老年性单纯收缩期高血压的研究进展［J］．中国卫生产业，2012，8(12):185.

10 中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识［J］．中华老年心脑血管病杂志，2008，10(9):641 －649.

11 孔令梅.中西医临床治疗高血压的思考［J］．内蒙古中医药，2011，21:121.

12 Vasilios Papademetriou，MD，Csaba Farsang，MD，Dag Elmfeldt，MD，eatl.Stroke Prevention with the Angiotensin II Type 1－Receptor Blocker Candesartan in Elderly Patients with Isolated Systolic Hypertension［J］．Journal of the American College of Cardiology，2004，44(6):1175－1180.

13 陈静.益气疏肝活血汤治疗老年单纯收缩期高血压34例［J］．河南中医，2011，11(30):1258.

14 钱海凌，虢沛，曾梓临.中西医结合治疗老年单纯收缩期高血压病疗效观察［J］．河南中医，2010，8(30):790.

15 王玉保.滋阴潜阳降压方合卡托普利治疗老年单纯收缩期高血压30例［J］．实用中医内科杂志，2012，24(12):56－57.

16 李丽萍.中西医结合治疗老年单纯收缩期高血压临床观察［J］．中国中医药信息杂志，2008，15(3):58－59.

17 杨清峰，张维福.舒脉合剂治疗老年单纯收缩期高血压气滞血瘀肾虚证疗效观察［J］．山东中医药大学学报，2012，36(3):202－203.

18 黄美爱，陈晓龙，贾连旺，等.复方丹参滴丸对老年单纯收缩期高血压血管内皮依赖性舒张功能的影响［J］．中医药学报，2009，37(2):32－35.

19 赵文明，刘龙涛，李浩，等.中西医结合方案治疗老年单纯收缩期高血压及改善患者生存质量的临床研究［J］．北京中医药，2008，27(12):915－918.

20 唐玉清，杨颖林，赵秋玲，等.坎地沙坦酯分散片联合心脉通胶囊治疗单纯舒张期高血压的疗效观察［J］．中国实用医药，2012，25(7):158－159.

21 杨丁友，吴兴利，于洋，等.不同炮制方法的半夏对老年单纯收缩期高血压患者血压的影响［J］．中医杂志，2011，52(7):575－577.

22 黄勇武，杨振汉，李文朗.生脉注射液对老年单纯收缩期高血压患者可溶性黏附分子水平的影响［J］．检验医学与临床，2010，7(16):1667－1669.

23 郑秀英，陈俊琦，郭佳铨，等.针药联合治疗老年单纯收缩期高血压的临床观察［J］．现代中西医结合杂志，2010，19(19):2366－2367.

24 吴倩扉，张毅明，龚惠娣.针刺治疗老年单纯收缩期高血压疗效观察［J］．Shanghai J Acu－mox，2010，29(4):240.

25 Thomas F，Bean K，ondon G，etal.Incidence of arterial hypertension in French population after 60 years［J］．Ann Cardiol(Paris)，2012，61(3):140－144.

26 Daniel A.Duprez，MD，PhD.Systolic Hypertension in the Elderly:Addressing an Unmet Need ［J］．The American Journal of Medicine，2008，21:179 －184.