后腹腔镜肾囊肿去顶减压术336例报告

李应忠 王 健 佟发春 王 龙 业 磊

(云南省玉溪市人民医院 昆明医科大学第六附属医院泌尿外科，玉溪 653100)

肾囊肿的治疗，以往多采用开放性肾囊肿去顶术以及B超或CT引导下肾囊肿穿刺硬化剂治疗，前者创伤大、恢复慢，后者复发率高、并发症多［1］。腹腔镜手术创伤小，恢复快，并发症较少，术后疼痛轻，术后住院时间短［2，3］，且腹腔镜手术与开放手术两者具有相同的治疗效果［4］。腹腔镜肾囊肿去顶减压术是治疗肾囊肿的最佳选择［5，6］。我科2006年6月～2011年12月采用后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿336例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1．1 一般资料

本组336例，男217例，女119例。年龄28～73岁，平均42岁。以高血压就诊32例(血压140～190 mm Hg/90～120 mm Hg)，以腰痛不适就诊41例，体检发现肾囊肿263例。腹部均未触及肿物。B超检查示囊肿位于肾上极102例，中部97例，下极137 例;囊肿直径4．0 ～12．0 cm，平均7．6 cm;均为单纯性肾囊肿;右侧174例，左侧162例。均行CT增强扫描、IVU检查，未发现囊肿与集合系统相通。

病例选择标准:囊肿直径＞4 cm，伴有临床症状，如腰痛、发热、血尿、高血压、反复尿路感染或疑有恶变者，或无明显症状但有思想顾虑者。

排除标准:①囊肿直径＜4 cm，无症状且无肾功能损害;②患有严重心肺疾病不能耐受手术者;③凝血功能障碍;④急性腹膜炎症状;⑤肾囊肿存在感染或局部粘连较重。

1．2 方法

气管插管全身麻醉，术前留置导尿管。健侧卧位，抬高腰桥，建立腹膜后腔［7］，以腰大肌作为后方解剖标志，游离肾周脂肪直至到达肾脏表面，找到肾囊肿，用电钩或超声刀在距肾实质边缘0．3～0．5 cm处切除囊肿壁，切口边缘电凝止血，探查囊肿是否为多房，若为多房可继续行囊肿去顶术。囊肿过大时，先游离出部分囊壁并切开，吸尽囊液，提起囊壁继续游离，距肾实质边界约0．5 cm电钩或超声刀环行切除囊肿壁，切缘止血。取出囊肿壁，将气腹压力降至3～5 mm Hg，确认术野无出血后，经腋中线torcar孔留置腹膜后引流管。囊肿壁送病理检查。

2 结果

本组333例顺利完成手术，2例因肾实质损伤中转开放手术，1例术后6小时内后腹腔引流管引流出600 ml尿液，考虑尿漏，开放手术探查发现囊肿与肾上盏有一针尖大小的通道，用可吸收薇乔线缝合。手术时间30～130 min，平均58 min。术中出血10～400 ml，平均35 ml。12例皮下气肿，未行特殊处理，自行吸收。6例腹膜损伤，均在腹腔镜下成功缝合。术后住院时间2～8 d，平均4 d。病理报告均符合单纯性肾囊肿。术后随访6～24个月，平均9个月，26例高血压患者血压恢复正常。2例术后6个月超声复查囊肿复发。

3 讨论

单纯性肾囊肿是最常见的肾脏病理改变，在肾囊性病变中居首位。肾囊肿患者大部分无临床症状，少数有腰部胀痛、高血压。近年来由于人们对身体健康的重视，常在体检时发现。但并非每位患者都需手术，只有当囊肿直径＞4 cm，囊肿并发出血、感染，囊肿压迫肾盏、肾盂、肾实质或引起高血压，怀疑恶变或合并肿瘤时才考虑治疗。位于肾上极、肾脏腹侧面及肾盂旁的囊肿，由于穿刺困难，且有损伤胸膜及肾脏血管的危险，尤其适合行后腹腔镜肾囊肿去顶减压术。本组333例获得成功，成功率99.1%(333/336)。

术前常规行B超、IVP和CT平扫+增强检查明确诊断很有必要，可了解囊肿位置、大小，有无合并出血、感染、恶变、肿瘤等，以及明确囊肿和肾脏的关系。如囊肿没有突出于肾脏表面，术中寻找囊肿往往十分困难，应避免行后腹腔镜手术［8］。通过检查可了解囊肿的大小、位置、数目及与周围血管、肾集合系统的关系，也可以在术中静脉注射亚甲蓝，观察囊液颜色，判断是否与肾盂相通［9］，如囊肿与肾盂相通，术中未及时发现，术后将出现尿漏。本组出现1例，该例术前IVU和增强CT检查均未发现囊肿与肾盂或肾盏相通，可能系囊肿大(囊肿9 cm)，囊内压力高于肾盂或肾盏的压力，所以囊内无造影剂显示，但开放手术探查发现囊肿与肾上盏有一针尖大小的通道。因此，IVU和增强CT检查不能完全排除囊肿与肾集合系统相通的情况。

术中充分建立腹膜后间隙，保障清晰视野。良好的腹膜后间隙的建立，腹腔镜下操作技巧的掌握及对后腹腔内肾上腺、肾脏、输尿管、腹膜、血管、肌肉及囊肿的辨认和空间位置判断是手术成功的关键。随着手术者操作技术的熟练，肾脏暴露的完善，能达到分离各个部位的囊肿，若囊肿突出较少，不能强求切除大部分囊壁，以免损伤肾实质造成大出血。本组2例因为囊肿隐藏较深，未突出肾脏表面，在切除囊壁时损伤肾实质引起出血，出血达300～400 ml，镜下止血失败，视野不清，中转开放手术。

术中须处理好以下几个方面:①囊肿完全暴露后，可在囊肿中央处切开一小口，吸净囊液，提起囊壁，用超声刀距肾实质边缘0．3～0．5 cm处切除囊肿壁，尽量去除游离的囊壁，以防复发，但囊肿隐藏较深者，不能强求切除大部分囊壁，以免损伤肾实质，出现难以控制的出血;②囊壁边缘可电凝止血，但囊肿底部不宜电凝，否则可能损伤肾集合系统而导致漏尿;③处理肾盂旁囊肿应注意与肾盂鉴别，囊肿挤压没变化，而肾盂挤压则变空虚，或向囊肿内注水，其明显膨胀不易注入，而肾盂则可以注入;④囊肿去顶后仔细观察底部了解囊肿是否与肾盂、肾盏相通，如发现相通，应在腹腔镜下或开放手术，可吸收线缝合通道［10］，如术中未发现，术后出现尿漏，可开放手术可吸收线缝合通道或膀胱镜下留置输尿管支架管引流 ;⑤术中因气腹原因静脉被压迫暂时不出血，因此手术结束前应将气腹压力减到3～5 mm Hg以下，仔细观察创面有无出血，一旦出现出血，应立即止血，必要时转开放手术，如遇有解剖视野不清、变异、大出血时应及时中转开放手术;⑥判断囊肿是否与肾盂、肾盏相通，可以在术中静脉注射亚甲蓝，观察囊液颜色，也可在术前预留同侧输尿管导管，切除囊壁后从导管推入亚甲蓝，观察囊肿部位有无蓝染。

总之，后腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿安全、有效，且难度较小、并发症较少、易掌握，有助于熟练掌握镜下解剖与腹腔镜操作技术。选择好适应证，熟练掌握操作技巧，为今后在基层医院开展更为复杂的腹腔镜手术打下良好的基础。

1 李运柱，李文洲，陈 琳，等．后腹腔镜结合硬化剂在治疗肾囊肿中的应用．华中科技大学学报(医学版)，2009，38(2):260－262．

2 覃 斌，黄向华，董 彤，等．后腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较．中国内镜杂志，2009，15(12):1311 －1312，1315．

3 赵国防，李 民，李志斌，等．后腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术治疗肾囊肿和多囊肾的对比研究．微创医学，2010，5(3):199－201．

4 Morgan C Jr，Rader D．Laparoscopic unroofing of a renal cyst．J Urol，1992，148(6):1835 －1836．

5 张 旭，叶章群，宋晓东，等．腹腔镜与开放性肾囊肿去顶术的比较(附30例报告)．临床泌尿外科杂志，2001，16(4):220．

6 王天刚，孟庆军，高 瞻，等．经腹腔腹腔镜下治疗肾盂旁囊肿284 例．中华腔镜外科杂志:电子版，2012，5(1):47 －49．

7 王荣江，王纬离，钟 欢，等．后腹腔镜手术治疗肾囊肿80例．中国微创外科杂志，2008，8(4):327 －328．

8 刘忠国，温端改，严春寅，等．后腹腔镜肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿31例分析．苏州大学学报医学版，2007，27(1):159．

9 WesleyMW，RajKG，Jihad HK． Single-portlaparoscopic retroperitoneal Surgery:initial operative experience and comparative outcomes．J．Urol，2009，6(73):1279 －1282．

10 陈景强，粱朝朝，周 骏．腹膜后腹腔镜治疗复杂性肾囊肿21例报告．腹腔镜外科杂志．201l，16(2):131 －133．

11 孙方浒，王建国，朱汝健，等．后腹腔镜下肾盂旁囊肿切除术．中国内镜杂志，2008，14(10):245 －246．