李 剑 姜应梅 梁贵友 徐 刚 宋永祥 陈 成
(遵义医学院附属医院胸心外科,遵义 563003)
近年来,随着电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)及设备的不断发展完善,越来越多的胸部疾病通过胸腔镜诊断和治疗。目前,VATS纵隔肿瘤切除术一般采用3个切口,腋后线操作孔一般长1~2 cm,用于手术部位的显露,腋前线操作孔用于器械操作。我科2010年1月~2012年6月采用胸腔镜双孔法即单操作孔法(腋前线操作孔)治疗后纵隔肿瘤20例,效果良好,现报道如下。
本组20例,男14例,女6例。年龄21~47岁,平均35.8岁。13例为体检发现胸内包块,5例咳嗽,2例胸闷胸痛。术前胸部CT:后纵隔肿瘤,考虑神经源性16例,气管支气管囊肿2例,淋巴结增大2例。右侧13例,左侧7例;肿瘤直径 <3 cm 13例,3~5 cm 5例,>7 cm 2例。
病例选择标准:后纵隔肿瘤明确,胸部CT示肿瘤边界清晰,无心脏及大血管侵犯,肿瘤位于膈水平上方。
采用双腔气管内插管静脉吸入复合麻醉,健侧卧位前倾30°。于患侧腋中线第6肋间做1 cm长切口为胸腔镜观察孔,腋前线第3/4肋间做一3 cm长操作切口,无须做腋后线切口。经操作口置入电凝钩及吸引器,沿基底部切开纵隔肿瘤外膜(壁层胸膜)后使用圆头吸引器于包膜内钝性分离肿瘤,滋养血管予电凝止血,较粗大的血管钛夹钳夹闭后切断或用超声刀切断。完整切除肿瘤后放入标本袋后经操作口取出。1例因瘤体直径8 cm在标本袋内钳夹分块后取出;1例囊肿直径10 cm,经减压后取出,切除包膜。术毕经胸腔镜观察孔放置胸腔引流管。
20例均在VATS单操作孔下顺利完成后纵隔肿瘤切除术,无中转开胸。平均手术时间46.5 min(35~78 min),平均术中出血量 65.5 ml(30~110 ml),无手术死亡。术后胸腔引流平均2.5 d(1~4 d),术后平均住院4.5 d(3~7 d)。术后病理:神经纤维瘤8例,神经鞘瘤4例,畸胎瘤3例,支气管囊肿2例,淋巴结结核2例,脂肪瘤1例。20例随访6~12个月,无复发。
大多数后纵隔肿瘤不会引起临床症状,而且成人多数为良性,但一经发现,外科手术治疗仍为首选[1]。胸腔镜下切除纵隔肿瘤与传统开胸手术相比具有创伤小、恢复快等优势[2,3]。目前,三孔法VATS 已广泛应用于纵隔肿瘤的治疗[4,5]。有学者[6,7]尝试对气胸、肺楔形切除等简单VATS不做腋后线切口,仅做1个腋前线操作孔,所有手术器械均通过此“单操作孔”进行操作。
VATS单操作孔法在切除近胸膜顶的后纵隔肿瘤时尽量避免使用电刀,以免损伤星状神经节导致Horner’s综合征;根据肿瘤的滋养血管的粗细可选择电凝钩、超声刀或钛夹处理;尽可能完整切除肿瘤及其包膜,对于不能切除的残留组织须电烙或碘伏烧灼防止复发。VATS单操作孔法因不做位于腋后线的副操作孔,避免了此切口出血,并减轻器械进出损伤肋间神经所致的术后切口疼痛;此外,VATS单操作孔切除后纵隔肿瘤基本上不用一次性耗材,减轻了患者的经济负担。
肿瘤最大直径是VATS能否施行的重要决定因素[8]。对于单操作孔VATS手术切除纵隔肿瘤,肿瘤过大或明显外侵不适合单操作孔VATS,一般选择直径<5 cm、包膜完整无外侵的纵隔肿瘤[9]。我们认为有些直径>5 cm的后纵隔肿瘤,术前CT值不高,考虑为囊肿或脂肪瘤也可采用单孔法;如果术中发现胸膜腔粘连较致密,需要另做副操作孔便于分离;若肿瘤直径>5 cm且为实质性肿块或发现与食管边界不清,应辅助小切口或开胸手术较为安全。
1 Yamaguchi M,Yoshino I,Fukuyama S,et al.Surgical treatment of neurogenic tumors of t he chest.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2004,10(3):148-151.
2 王如文,蒋耀光,赵云平,等,电视胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力症.中国微创外科杂志,2004,4(1):21 -23.
3 Agasthian T,Lin SJ.Clinical outcome of video-assisted thymectomy for myasthenia gravis and thymoma.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2010,18(3):234 -239.
4 李 运,隋锡朝,卜 梁,等.电视胸腔镜手术治疗后纵隔肿瘤.中国胸心血管外科临床杂志,2010,17(6):475-478.
5 王 强,郭剑波,马旺扣,等.完全胸腔镜下纵隔肿瘤切除术45例.中国微创外科杂志,2010,10(6):486 -487.
6 Salati M,Brunelli A,Xiume F,et al.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach.Interac Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1):63 -66.
7 Salati M,Brunelli A,Rocco G.Uniportal video-assisted thoracic surgery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions.Thorac Surg Clin,2008,18(3):305 -310.
8 郑家豪,曹子昂,梁而慷,等.原发性纵隔肿瘤的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志,2006,13(1):49-51.
9 薛志强,初向阳,张连斌,等.单操作孔电视胸腔镜手术切除纵隔肿瘤32例临床分析.军医进修学院学报,2010,31(11):1052-1053.