限制性痔切除治疗单个嵌顿性痔37例

苏伟根 叶 锋

(1.宁波市镇海区炼化医院,浙江 宁波 315207;2.浙江大学医学院附属第一医院,浙江 杭州 310003)

目前,混合痔手术治疗方法较多,以外剥内扎术和PPH 术最为流行。随着肛垫下移学说的深入研究,PPH 术解决了部分环状混合痔的问题,但远期疗效有待观察[1-2];外剥内扎术目的均在消除痔的本身,但是当前“限制性痔切除”的概念和多种技术改良均是强调保护肛门功能和防治术后的并发症。限制性痔切除符合现代微创医学的观点,手术的目的是解除症状而不是消灭痔的本身,术中要保留那些病变不严重没引起症状的痔区(肛垫),而不是一定要全部切除母痔区的痔组织[3]。在达到治疗目的的同时,尽可能减少手术创伤,保留相对正常组织。临床上痔急性发作常表现为单个痔嵌顿。本文收集宁海县第一人民医院肛肠外科收住的单个嵌顿性痔37例的临床资料,采用外剥内扎限制性痔切除的治疗方法,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 诊断标准参照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》。选取2005年1月～2010年12月就诊的嵌顿性混合痔住院患者37例,其中男29例,女8例,年龄29～75岁,平均(52±12)岁,病程2年以内5例,2～5年10例,5～10年10例,10年以上12例。内痔脱出嵌顿5例,混合痔嵌顿32例。体检发现多为单个嵌顿性痔,2例发现临近痔块和局部结缔组织明显破坏。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术采用外剥内扎法 骶麻后,截石位,常规消毒铺巾,先予扩肛4～5 指,充分显露痔区,血管钳提起痔块,在痔块基底部两侧皮肤上用电刀作“V”字型切口,分离剥除外痔曲张静脉团,直至显露肛管外括约肌和内括约肌的下缘,用弯血管钳完整夹住痔块及痔核蒂部,在弯血管钳上一并予切除,在痔蒂上血管钳的上方用可吸收线结扎一道,并连续缝合痔块蒂部,移走血管钳,并收紧缝线,在齿状线上方结扎,检查余痔区无明显痔块和结缔组织破坏状况,皮肤创口不缝合,用电刀彻底止血。查术野无渗血后,于直肠放置美施康定一片,创面敷万士林纱条,结束手术。若系完全性内痔脱出嵌顿,也应在相应的皮肤上作“V”字型切口,创面止血后,不予缝合,以利引流。术后病理报告均为血管性结缔组织。

1.2.2 围手术期处理 (1)术前尽可能排空直肠内容物,可行清洁灌肠或开塞露通便,以适当减少术后排便,主张术后第3、4 天开始排便;(2)术前控制饮食、水及补液量,减轻术后局部肿胀;(3)手术结束时即给予直肠用药,美施康定1 片,以减轻术后疼痛及括约肌痉挛的作用;(4)术后3 天内换药及便后换药,应注意保持引流通畅。

1.3 观察项目 观察治愈时间、疼痛、水肿、继发性出血和排尿障碍。随访肛门形态、肛门狭窄、肛门感觉、大便失禁及黏膜外翻。术后疼痛采用VAS评分。排尿障碍定义为：24小时内尿潴留需用药或导尿。

1.4 疗效标准 参照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》。治愈：症状消失,痔消失;好转：症状改善,痔缩小;未愈：症状、体征均无变化。随访2年。

2 结果

本组均予行限制性切除的方法,37例全部治愈,治愈率100%,治愈时间(12.1±3.4)天。3例术后局部创面多出现有轻度水肿,但经1 天1次换药及便后换药,3～5 天后均能基本消退,换药时应注意引流通畅;术后轻度疼痛14例,中度疼痛6例;均无出现排尿困难,尿潴留;术后无明显出血,肛缘残留皮赘2例,无继发性出血、肛门不适、肛门狭窄、大便失禁和黏膜外翻。平均住院时间(7.5±5.2)天。专科门诊换药复查,随访2年以上无复发。

3 讨论

痔病的发生是由于肛垫下移,血管结构改变及病理性增大所至[4]。肛垫理论上的发展,使人们改变了对痔手术的观念,对过去所谓传统的3、7、11 点内痔切除手术,逐渐为切除明显病变的肛垫所取代,而保留尚没有完全病变的肛垫,越来越多的医者认识到肛垫的正常生理作用,保留尚未完全病变的肛垫,成为指导医生手术的原则;PPH 术只能恢复病理性肛垫的解剖位置,固定的只是内痔上方的直肠黏膜,而肛垫病理改变的关键——断裂的Treitz肌,却没有与肛垫固定,肛垫仍然是病理性的。病理性肛垫是黏膜组织,黏膜容易增生的特点决定了只要黏膜增生,即使不再有Treitz 肌的断裂,也可以使脱垂的症状复发。因此,PPH 术的远期疗效不能肯定,值得关注。

当前混合痔外剥内扎术也强调“限制性痔切除”的概念,手术的目的是解除症状而不是消灭痔的本身,术中要保留那些病变不严重没引起症状的痔区(肛垫),而不是对母痔区的痔组织一定要全部切除,这符合现代微创医学的观点,在达到治疗目的的同时,尽可能减少手术创伤,保留相对正常组织[3]。本组37例均采用限制性痔切除,手术创伤小,恢复快,很快解除痔脱垂嵌顿造成的疼痛,达到了治疗目的。

本组结果显示限制性痔切除术极大程度地减少了术后的并发症,减轻患者疼痛,减少术后出血、尿潴留等并发症的发生,减少患者住院时间,可以更快恢复正常的工作和生活[5]。作者体会：(1)术中操作应规范,动作须轻柔,避免不必要的损伤;(2)术中应用电刀切开和创面止血,破坏了末梢神经,能相对缓解术后疼痛的发作;(3)缝合结扎应在齿线以上,避免缝扎在括约肌及皮肤上,减少术后肿胀和疼痛;(4)术中发现有另外组明显痔块或局部结缔组织明显破坏的,则主张同法作第二组切除。

[1]Cheetham M J,Mortensen N J,Nyserom P O,et al.Persistent pain and faecal urgency stapled haemorrhoi dectomy.Lancet,2000,356：730

[2]杨小东,潘凯,王东,等.吻合器痔上黏膜环形切除术与外剥内扎术的对比研究.中华胃肠外科杂志,2004,9(5)：386

[3]张东铭,杨新庆,陈朝文,等.痔病,北京：人民卫生出版社.2004：56,212

[4]Thomson W H.The nature of haemorrhoids.Br J Surg,1975,62(7)：542

[5]杨新庆.痔的外科治疗进展.中国现代手术学杂志,2003,7(3)：1691