西酞普兰治疗心功能不全并发抑郁的疗效观察

林 斌 殷昌仁

(温岭市第一人民医院,浙江 温岭 317500)

随着生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变,人们发现心功能不全患者存在着不同程度的焦虑和抑郁状态。这种状态可直接或间接地通过自主神经和神经内分泌途径导致心率变异性(HRV)下降,影响心功能,影响慢性心衰患者的预后[1]。本文观察心功能不全并发抑郁患者在标准化心衰药物(血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄等)治疗的基础上加用西酞普兰治疗对患者抑郁状态、左室射血分数(LVEF)和心率变异性(HRV)的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月～2011年12月本院心内科专家门诊就诊的1527例心功能不全(心功能Ⅱ～Ⅲ级)患者。用医院焦虑抑郁量表(HAD)和汉密尔顿抑郁量表(Hamiltondepression rating scale,HAMD)对入选的抑郁状态进行评定,HAMD评分≥9分表示抑郁;筛选出并发抑郁的患者72例,连续随访12周后再次填表测评。排除标准:(1)合并心衰以外严重躯体疾病;(2)合并其他精神障碍或药物、酒精依赖者;(3)妊娠或哺乳期妇女。

1.2 方法 选取符合入选标准的72例随机分成对照组和治疗组各36例。入选患者均根据慢性心力衰竭诊断治疗指南,对照组、治疗组均经过标准化药物治疗(血管紧张素转化酶抑制剂洛丁新片10mg,1次/d、β受体阻滞剂美托洛尔缓释片47.5mg,每日早上顿服、利尿剂速尿片20mg,2次/d、安体舒通片 40mg,2次/d、洋地黄地高辛片0.125mg,1次/d等),治疗组加用西酞普兰(商品名:喜普妙,西安杨森制药有限公司)20mg/d,早餐后服药,第 3天加至40mg/d,疗程12周,门诊随访。每2周复诊观察1次直至疗程结束。治疗前后检测血、尿常规和肝肾功能。

1.3 观察指标 (1)心衰症状和NYHA心功能分级;(2)抗抑郁疗效判定:以HAMD-17的减分率判定疗效。减分率=[(基线分-终点分)/基线分]×100%。减分率≥80%为痊愈,≥50%为显效,≥25%为有效,＜25%为无效。有效率=1-无效率;(3)LVEF:采用美国惠普公司HP5500彩色多普勒超声诊断仪检测,由2名医师检测取其平均值;(4)24小时室性早搏总数:由动态心电图检查获得;(5)HRV测定:患者入选后24小时内和随访结束时进行动态心电图监测,分析平均心率和HRV的各项指标。时域指标:正常R-R间期总体标准差(SDNN),相邻R-R间期差的均方(RMSSD),相差大于50ms的相邻R-R间期占R-R间期总数的百分比(PNN50),每5分钟正常R-R间期均值的标准差(SDANN);频域指标:总域值(TP),极低频功率(VLF),低频功率(LF),变频功率(HF)。上述指标可由计算机中直接获取;(6)药物不良反应。

2 结 果

2.1 心衰症状、心功能分级和LVEF变化 72例中69例完成随访,其中治疗组34例,对照组35例。两组年龄、性别、心脏病种类、抑郁评分及标准化心衰药物治疗等方面差异无统计学意义(均 P＞0.05)。随访结束时所有患者心衰症状好转,心功能分级下降1～2级(P＜0.05)。但治疗后LVEF治疗组[(29.76±3.56)%]和对照组[(32.52±4.71)%]差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 抑郁状态变化 治疗组抗抑郁有效30例(88.2%),明显高于对照组5例(14.3%),详见表1。

表1 两组有效率的比较

2.3 HRV变化 治疗前HRV和24小时室性早搏总数两组差异无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前相比,西酞普兰治疗后时域指标SDNN、SDANN和频域指标TP、VLF、LF明显升高,与对照组治疗后差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 不良反应 随访12周,治疗组药物不良反应发生频率依次为:口干4例(11.8%),胃纳下降3例(8.8%),腹泻2例(5.9%),这些不良反应均为一过性,继续服药后症状消失。此外,患者治疗前后血、尿常规和肝肾功能均未发生改变。

表2 两组24小时室性早搏、平均心率和心率变异性改变()

表2 两组24小时室性早搏、平均心率和心率变异性改变()

与对照组比较*P＜0.05

治疗组(n=34)对照组(n=35)指 标治疗前 治疗后 治疗前 治疗后24h室性早搏(次) 631.4±326.5 297.6±193.2 620.7±306.8 249.6±125.2平均心率(次/min) 86.4±9.1 83.5±7.4 89.6±11.4 82.7±6.0 SDNN(ms) 87.5±25.3 121.8±32.3* 88.7±35.0 101.0±30.8 SDANN(ms) 96.5±23.7 108.0±29.6* 75.3±33.5 92.2±30.5 RMSSD(ms) 30.9±19.2 34.6±25.9 25.6±11.3 33.2±17.2 PNN50(%) 10.0±8.5 9.5±8.4 11.2±8.7 9.9±7.9 TP(ms2) 1552.2±963.7 2276.2±889.5* 1563.6±1225.0 1871.3±757.7 VLF(ms2) 1050.5±760.9 1775.3±887.9* 1150.9±835.5 1275.5±685.9 LF(ms2) 248.2±172.3 289.5±61.8* 238.6±79.2 253.2±69.1 HF(ms2) 172.1±109.8 195.7±118.0 161.5±98.3 168.3±96.4

3 讨 论

慢性充血性心衰是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)心脏射血能力受损而引起的一组综合征,其主要病理生理机制是心脏重塑。在心脏重塑的过程中,神经体液因素起到了决定性作用。抑郁患者神经元突触间隙神经递质(如5-羟色胺)的慢性消耗阻滞了中枢神经抑制性信号输入,其结果是迷走神经抑制而交感神经兴奋,儿茶酚胺释放增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活。抑郁患者神经体液机制的激活一方面加快心衰患者的心脏重塑,另一方面可引起冠脉收缩,血小板激活诱发冠脉事件的发生[3]。同时慢性心衰患者存在着压力感受器功能不全,由于压力反射主要抑制交感神经,兴奋迷走神经,故压力感受器受损时对生理刺激反应性降低,心脏自主神经调节功能受损[5],而抑郁又使心力衰竭患者的心脏自主神经调节功能(HRV)进一步损害。西酞普兰是选择性5-HT再摄取抑制剂,能有效地抑制神经元从突触间隙中摄取5-HT,增加间隙中可供实际利用的5-HT,从而改善情感症状。加用西酞普兰的治疗组心功能改善率较对照组差异有统计学意义(P＜0.05);而LVEF差异无统计学意义(P＞0.05),可能与随访时间不够、样本量少有关。一般来说心率变异性(heart rate variability,HRV)反映了交感神经和副交感神经在心率调节的相互作用和平衡关系,反映了心脏自主神经功能的改变。对于判断自主神经活动在正常人和心血管及非心血管疾病中所起的作用,HRV是一项十分有价值的指标[5]。大量研究证实,二尖瓣脱垂综合征、肥厚性心肌病、长Q-T间期综合征、阵发性心律失常、扩张性心肌病、心力衰竭、高血压病等心血管疾病或综合征的发生或在病程进展中与自主神经的失衡有关。近10余年来的大量研究已充分肯定了自主神经活动与多种疾病有关系,特别是与某些心血管疾病的死亡率,尤其与猝死率有关。同时,也公认HRV是判断自主神经活动的常用定量指标。HRV降低是预测心脏患者死亡的独立危险因子[6]。已知AMI后HRV降低预示猝死率增加[5]。本观察结果显示,中晚期慢性心衰并发抑郁的患者加用西酞普兰后HRV的时域指标SDNN 、SDANN 和频域指标TP、VLF、LF明显高于对照组(P＜0.05)。在中晚期心衰患者并发抑郁患者中,加用西酞普兰治疗后,HRV增加的同时是否减少该类患者猝死率,有待进一步研究证实。

西酞普兰能选择性抑制中枢神经系统5-羟色胺再摄取,使突触间隙中5-羟色胺浓度增高,其结果是降低交感神经兴奋性,改善了自主神经功能。它具有安全性高,不增加儿茶酚胺活性,对胆碱能受体、肾上腺素能受体及GABA受体均无亲合力,无兴奋、镇静、抗胆碱作用及心脏毒性等不良反应[7]。由于西酞普兰很少通过细胞色素P450代谢,与其它药物相互作用少,增加了心衰时多种药物合用的安全性。故作者认为晚期慢性心衰并发抑郁患者在标准化心衰药物治疗基础上加用西酞普兰可以改善“双心”症状,并具有良好的安全性。

本文只能代表无需住院治疗的人群,具有一定的地域差异。观察所用的疗效指标HAMD评分国内虽有相关应用,但无量表中文版的信度和效度研究,故本研究结果与国外同类研究的可比性有待商榷。

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