超声定位在右颈内静脉穿刺置管中的应用

郑 瑶 周 燕 查显友

(嘉兴市康慈医院,浙江 桐乡 314500)

颈内静脉穿刺置管是一项有创伤性的操作技术,用于急危重患者的抢救、术后静脉营养以及外周静脉穿刺困难等患者。传统的利用体表解剖标志定位进行盲探式、经验性穿刺,易引起颈动脉损伤、血肿形成、气胸及穿刺置管失败等并发症,以颈动脉损伤常见[1-2]。为了提高首次穿刺成功率并减少并发症的发生,本院对60例精神科老年患者行右颈内静脉穿刺置管术,采用超声定位后穿刺和传统体表定位法穿刺,进行对比,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年6月～2011年12月长期住院、需要行深静脉置管的精神科老年患者60例,按美国麻醉医师协会(American Societyof Anesthe-siologists,ASA)分级均为Ⅰ～Ⅲ级,将60例随机分为超声预先定位组和体表标志定位组各30例。超声定位组:男14例,女16例;年龄65～86岁,平均(73±6.0)岁;体质量46～65kg,平均(49±8.0)kg。体表定位组:男 15例,女15例;年龄 66～85岁,平均(73±7.0)岁;体质量 48～64kg,平均(50±8.5)kg。两组年龄、性别及体质量比较无显著性差异(均P＞0.05),具有可比性。术前患者家属均签署深静脉穿刺置管知情同意书并获得医院伦理委员会批准。排除标准:所有患者均无颈部手术史;无颈部赘生物;无甲状腺疾患或其他颈部疾病史;无凝血机制异常;颈部活动度正常。

1.2 方法

1.2.1 超声定位组使用超声诊断仪确定右颈内静脉位置定位后再进行穿刺置管。采用二维超声(日本福田UF-810XTD),操作方法:协助患者取仰卧位,颈后垫薄枕,头偏向对侧,将探头置于胸锁乳突肌三角顶平面,探查颈内静脉走行、与动脉及临近组织的位置关系,用记号笔标记出静脉走行。常规消毒穿刺部位、铺巾,根据标记记号先用细针试穿,见静脉回血后穿刺,置入导丝,退出穿刺针,置入留置静脉导管,最后退出导引导丝,固定导管并覆盖穿刺点。

1.2.2 体表定位组采用传统的体表解剖标志定位后进行穿刺置管。患者按照传统体表标志定位法由操作者用左手食指在甲状软骨上缘水平的外侧触摸右颈内动脉搏动,在颈动脉搏动外侧0.2～0.5cm处先用细针试穿,成功后右手持穿刺针与冠状面成30°～45°角,针尖指向同侧乳头方向,边进针边回吸,一般进针1.5～2cm,抽到暗红色回血时停止进针,将导丝置入后退针,置入静脉导管并固定。

1.2.3 观察指标 记录两组首次穿刺成功率,总穿刺成功率,穿刺次数及穿刺时间,记录有无误穿动脉、胸膜、肺尖、观察有无气胸和血胸等并发症发生。穿刺失败标准:同一部位连续穿刺超过4次未成功者。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件,计数资料采用χ2检验;计量资料采用()表示,组间比较采用成组 t检验。

2 结 果

2.1 首次穿刺成功率、总穿刺成功率 超声定位组首次穿刺成功率96.7%,总穿刺成功率100%,有1例患者右颈内静脉和颈内动脉几乎完全重叠,穿刺一次失败后改超声定位下左侧颈内静脉穿刺成功;体表定位组首次穿刺成功率66.7%,总穿刺成功率80%,其中有4例穿刺3次才成功,另外有6例在超声引导下穿刺成功,超声定位组首次穿刺成功率、总穿刺成功率与体表定位组比较有非常显著性差异(P＜0.01)。见表1。

表1 两组首次穿刺成功率、总穿刺成功率(%)

2.2 穿刺次数、穿刺时间 两组穿刺次数、穿刺时间比较有非常显著性差异(P＜0.01),详见表2。

表2 两组穿刺次数和穿刺时间()

表2 两组穿刺次数和穿刺时间()

与体表定位组比较**P＜0.01

组 别 n 穿刺时间(min) 穿刺数(次)超声定位组 30 4.31±1.01** 1.05±0.22**体表定位组 30 9.12±1.02 3.61±0.25

2.3 穿刺、置管并发症 超声定位组未发生误穿颈动脉;体表定位组发生5例,发生率为17%,予压迫止血处理。两组均无误穿胸膜、肺尖,无气胸和血胸及神经损伤等并发症。

3 讨 论

体表标志定位法下行颈内静脉穿刺能否操作成功主要取决于操作者的经验,当遇到解剖变异(动、静脉左右易位或右颈内静脉与颈总动脉重叠)[3-5]、肥胖、颈短或在困难体位下穿刺时,失败和并发症的发生率明显增加。有报道,采用体表标志定位法导致的失败率、并发症发生率分别高达35%和20%[6]。由此可见,按照传统的体表标志定位行颈内静脉穿刺时,存在误入颈总动脉的可能性。

本文通过体表标志定位和超声定位下对患者行右颈内静脉穿刺置管,结果显示,超声定位组右颈内静脉首次穿刺成功率96.7%、总穿刺成功率100%,与体表标志定位组比较有非常显著性差异,其穿刺次数、穿刺时间与体表标志定位组比较亦有非常显著性差异,体表标志定位组发生误穿颈动脉有5例,而超声定位组未发生。表明超声定位下对患者行右颈内静脉穿刺置管成功率显著提高,穿刺次数大大地减少,穿刺时间明显缩短,避免了误穿颈动脉等并发症出现。因此,超声定位下通过声像图了解穿刺横截面内动、静脉的内径、关系及走向,及早发现变异,解决了穿刺困难,避免了穿刺的盲目性,减少了并发症[7-8],是一种必要、可行的颈内静脉穿刺置管辅助手段,对右颈内静脉穿刺置管的成功率、安全性大大提高。

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[3] 陆利冲,汪小海,李浩,等.超声下右侧颈内静脉与颈总动脉间解剖关系的研究.医学研究杂志,2010,39(11):112

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[5] 韩传宝,邓晶,刘存明,等.超声预先定位在颈内静脉穿刺置管中的应用.中国医师进修杂志,2011,34(6):7

[6] Hayashi H,Amano M.Does ultrasound imaging before puncture facilitate internal jugularvein annulations?Prospective randomized comparison with landmark-guided puncture in ventilated patients.J Cardiothorac Vasc Anesth,2002,16(5):572

[7] Patil V,Jaggar S.Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infant:a meta-analysis.Paedi-atr Anaesth,2010,20(5):474

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