胃肠吻合术后上消化道出血的原因分析及治疗

曲兴龙，柴宇啸，韩 毓，张 怡

(复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肿瘤外科，上海200240)

胃、十二指肠等疾病行胃肠吻合术治疗已在临床上广泛应用，随着手术技术的成熟，其并发症发生率已大为降低，但临床上仍时有发生，术后上消化道出血就是其主要并发症之一，十分凶险，处理不当危及患者的生命。2002年1月至2012年5月我院外科发生术后上消化道出血9例，作者对其出血原因、诊断及处理方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者9例，男6例，女3例;年龄41～72岁，平均年龄56岁。术前诊断:胃窦部癌5例，胃角部癌3例，胰头癌伴胆道及十二指肠梗阻1例。术式及消化道重建方式:远端胃切除行胃空肠(BillrothⅡ式)吻合术4例，远端胃切除胃十二指肠(BillrothⅠ式)吻合术4例，胰头癌伴胆道及十二指肠梗阻行胆肠、胃肠吻合内引流术1例。

1.2 治疗方法 本组患者发生早期出血7例，迟发性出血2例。早期出血7例:为术后当天或第2天开始胃管内流出鲜血或呕吐鲜血，出血量＞1 000 mL·d－1，导致失血性休克，6例行急诊胃镜检查，确诊为胃肠吻合口出血(包括胰头癌1例)，给予保守治疗，胃管减压引流、胃管内注入去甲肾上腺素冰盐水、注入凝血酶，同时给予输血、补液、止血药物等治疗。3例保守治疗失败患者二次急诊手术止血，另3例胃镜镜下止血保守治疗后出血停止。另1例因出现失血性休克未行胃镜检查，而急诊手术。迟发性出血2例:1例为胃窦癌远端胃切除行胃十二指肠吻合术(BillrothⅠ式)，术后13 d出现呕血;另1例为胃空肠(BillrothⅡ式)吻合术后32 d呕血。均急诊行胃镜检查，提示胃肠吻合口出血，内镜下治疗后先给予保守治疗，第1例出血停止，第2例胃管引流提示出血不止，6 h后患者出现休克症状，立即急诊手术，术中见肝下积血、积脓，进一步探查:十二指肠残端瘘，出血为胃左动脉断端因感染致结扎线脱落引起，胃左动脉断端出血沿十二指肠残端瘘口流入十二指肠内引起上消化道出血。立即给予胃左动脉断端血管重新缝扎止血，十二指肠残端缝一荷包置入蕈状引流管行外引流，同时肝下置一双套管行腹腔引流，术后第4天出现左侧胸腔积液感染、全身炎症反应综合征，给予胸腔闭式引流，抗炎、支持等治疗。

2 结果

9例患者均治愈，无围手术期死亡。早期出血7例患者如期出院，1例迟发性出血患者胃镜下治疗1周后出院;另1例迟发性出血二次手术患者术后38 d出院。

3 讨论

胃肠吻合术广泛应用于远端胃切除术、幽门或十二指肠梗阻内引流术，是胃肠外科医生平日经常操作的术式，吻合口出血等原因引起的上消化道出血是十分危险的并发症，发生率0.3%［1］。一旦发生，十分凶险，处理不当危及患者生命。

早期术后上消化道出血的原因:主要是吻合口及胃残端术中止血不彻底，针距过大，缝线太松，缝针缝线过粗，缝针恰好穿破胃壁小血管，采用吻合器吻合时挤压过紧，组织被压碎致钉合不紧，浆肌层加固缝合时缝到血管造成部分血管未关闭。分析本组胃肠吻合术后近期出血7例患者，均为缝针或吻合器钉子恰好穿破胃壁小血管，术中止血不彻底所致。

迟发性术后上消化道出血的原因:缝合胃残端及吻合口时缝线收缩过紧，黏膜坏死脱落;缝线处感染或脓肿形成，腐蚀血管出血;十二指肠残端瘘致肝下感染，血管断端结扎或缝扎线腐烂脱落。分析本组迟发性上消化道出血2例患者，术后13 d出血者为吻合口局部炎症所致;另1例是发生十二指肠残端瘘，肝下感染致胃左动脉血管断端缝线脱落，出血沿裂开的十二指肠残端瘘口流入十二指肠、胃腔，引起上消化道出血，实属罕见。

术后上消化道再出血的诊断、处理方法:正常情况下，术后24 h内由胃管流出100～300 mL暗红色或咖啡色液体，逐渐减少至停止，系缝合残胃及吻合口渗血所致。如术后胃管内流出多量鲜红血液，甚至有小血块、出现呕血及黑便，应考虑有较大血管出血。一旦发生呕血、出血量在200～300 mL以上。出血量在1 000～2 000 mL以上的患者，因出血未经胃酸充分混合，则为鲜血、手摸胃管有温热感、甚至暗红色血块，患者常迅速出现失血性休克。因此，一旦发生上消化道大出血，病情异常凶险，病情急、变化快，常危及患者生命，故要求临床医生迅速明确诊断，立即按失血性休克的处理原则治疗。具体实施中，作者的体会:急诊胃镜对出血部位、病因诊断率高，可达80% ～94%［2］。胃镜检查不仅可以明确出血部位，还可以指导治疗。本组9例患者中8例行急诊胃镜检查，4例胃镜内止血成功，5例急诊再次手术止血。保守治疗的方法:通过胃管注入去甲肾上腺素冰盐水(100 mL冰盐水加去甲肾上腺素8 mg)，注入夹管30 min后抽出，观察出血量及颜色变化，4 h后重复1次，促使吻合口出血的小动脉和小静脉收缩而止血;胃管内注入凝血酶4 000 u，也可反复使用;静脉给予立止血等止血药物;静脉给予奥美拉唑、甲氰咪胍等质子泵抑制剂和抑制胃酸分泌药物;生长抑素14肽—施他宁，用法是首次剂量250 μg 静脉缓慢注射，继之 250 μg·h－1持续静脉滴注，其作用机制主要是选择性收缩腹腔内脏的动脉血管、减少门静脉系统的血流量，从而有利于控制出血;对失血性休克的患者补充血容量，血红蛋白≤75 g·L－1给予输血治疗。如上述治疗方法处理后有下列情况时应再次手术:出血量大，频繁，且出现休克;胃镜检查发现明确出血部位及活动性出血，内镜下止血治疗无效;Katschinsk等［3］认为年龄超过60岁者再出血率及死亡率明显升高;反复多次出血者，宜在出血期间探查。再手术力求简单有效，手术采用原切口进入腹腔，先拆除原胃断端的部分缝线，吸尽胃腔内积血，小S拉钩拉开胃壁暴露吻合口，仔细检查寻找到出血点，5-0的Prolene血管缝线“8”字缝合出血点。如发现吻合口广泛渗血，可锁边缝合一圈。缝合后盐水冲洗胃腔，小纱布块擦拭吻合口确认无出血后关闭缝合打开的胃壁。本组迟发性出血1例患者进入腹腔后发现肝胃间包裹性积液，清除吸尽积液(脓血性液体)，才诊断为十二指肠残端瘘，出血为胃左动脉断端因感染致结扎线脱落引起，胃左动脉断端给予5-0的Prolene血管缝线重新缝扎止血，十二指肠残端缝一荷包置入蕈状引流管行外引流，同时肝下置一双套管行腹腔引流，术后第4天出现左侧胸腔积液感染、全身炎症反应综合征，给予胸腔闭式引流，积极抗炎支持等抢救治疗，再次手术后38 d治愈出院。

胃镜是目前诊断术后上消化道出血的首选检查方法。在出血24～48 h内进行的内镜检查称为急诊胃镜检查，可大大提高出血病因诊断的准确性，并可同时进行胃镜直视下的治疗，本组有4例患者经胃镜检查明确诊断，并在胃镜直视下治疗后出血停止。

再出血的预防:缝合胃残端时勿用粗丝线，用较细线或可吸收缝线;缝扎黏膜下血管，活动性出血点应单独缝扎;勿使胃肠黏膜缝合时滑脱;手工缝合多采用连续锁边缝合;胃肠吻合连续缝合时，缝线收紧应适度，过紧易发生缝合处远端坏死而发生迟发出血，过松易发生早期出血;不要过分相信人工吻合器、关闭器，关闭胃体断端时应仔细检查胃肠吻合口有无活动性出血，十二指肠残端关闭后应缝合包埋。吻合口出血的根本原因是机械原因［4］，绝对不能单独依靠全身应用止血药物来止血［5］。最为有效的方法是术中关闭胃体断端切口时检查胃肠吻合口有无出血，作者体会是完成胃肠吻合并放置好胃管后用小的拉钩拉开胃壁切口暴露吻合口，仔细检查，必要时用卵圆钳夹一小块干纱布擦拭吻合口，如有出血点，胃腔内用“8”字缝合一针即可。

［1］Kun L，Yun-Jie W，Qing-Shu C，et al.Emergency re-operation for postoperative hemorrhage following partial esophagectomy for carcinoma of the esophagus and cardia of the stomach［J］.Dis Esophagus，2001，14(3 －4):251 －253.

［2］陈凡，周萍，杨希宁.上消化道出血内镜检查567例分析［J］.中华消化内镜杂志，1999，3(16):184.

［3］Katschinski B，Logan R，Davies J，et al.Prognostic factors in upper gastrointestinal bleeding［J］.Dig Dis Sci，1994，39(4):706 －712.

［4］Foley P，Foley S，Kinnaird T，et al.Clinical review:gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention:a deadly combination［J］.QJM，2008，101(6):425 －433.

［5］Henriksen PA，Palmer K，Boon NA.Management of upper gastrointestinal haemorrhage complicating dual anti-platelet therapy［J］.QJM，2008，101(4):261 －267.