平板运动试验后QRS波时限延长对女性冠心病的诊断价值

茶春喜，罗 仁

（新疆兵团农一师医院心血管病科一区，新疆阿克苏 843000）

平板运动试验（TET）是目前器械运动中引起心肌耗氧量最高的运动方式，用于冠心病（CHD）诊断、鉴别诊断及预后评价［1］。目前TET的阳性标准以ST段下移为主［2］，其对CHD患者诊断的敏感性和预测准确性达75%左右，而ST段指标在女性患者中存在较大的假阳性率。研究证实TET诱发CHD患者心肌缺血时，心电图表现为QRS波群时限延长［3］，且不受性别因素影响。有关运动导致QRS波延长与女性CHD之间的关系国内鲜见报道。本文分析412例女性可疑CHD行选择性冠状动脉造影（CAG）受检者TET前后QRS波时限变化，旨在探讨运动后QRS时限延长对女性CHD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2012年4月在本院行TET后1周内完善CAG检查女性可疑CHD患者412例，年龄36～70岁，平均（56.8±7.2）岁。纳入标准：全部患者均无2002年ACC／AHA活动平板试验指南制定的绝对禁忌证和相对禁忌证［4］。排除标准：冠脉起源异常、冠状动脉瘘和冠脉肌桥；能引起QRS波时限增宽的所有疾病和药物因素。根据CAG结果，CHD组255例和对照组157例，对照组中有高血压病、糖尿病、主动脉瓣病及自主神经功能紊乱等也不入选。

1.2 CHD的诊断及病变分析指标 入选者行CAG，采用标准的Judkins法，取多投照体位来确定，由两名以上有经验介入心脏病医师来判定。冠脉狭窄病变大于或等于50%，累及主要冠脉及其分支即诊断为CHD。

1.3 TET方法及QRS波时限测量 采用美国QUINTONQ4500型平板运动仪，运动中用12导联心电监测，采用改良Bruce方案，达次极量心率作为终点。分别于运动前、后的即刻、2、4、6、8min时分别记录心电图，QRS波采用V5导联测定，连续测量3个QRS波时限，取其平均值。各组运动前、后QRS波时限分别用心率进行校正，即QRSC＝QRS／RR1／2，对比两组TET前、后QRS波变化。（1）TET终止指标：①患者达到目标心率；②中、重度心绞痛；③出现持续性缺血性ST段改变，ST段缺血性压低大于或等于0.1mV；④随运动负荷增加收缩压较基线水平下降大于10mm Hg，伴随其他缺血证据；⑤出现影响监测心电图及收缩压的技术障碍；⑥持续室性心动过速。（2）阳性判断标准：①TET中或TET后出现典型心绞痛；②以R波为主的导联TET中或TET后出现ST段水平或下斜型下移大于0.1mV，持续时间2min以上；③除aVR导联外，TET中或TET后ST段弓背型上移大于0.1 mV；④TET中或TET后出现T波正常化。判定标准为原T波倒置的导联出现T波直立，振幅达1.5mm以上；⑤TET中或TET后出现室早、室速、束支传导阻滞等心律失常。（3）阴性判断标准：达不到阳性标准者为阴性。

1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。特异性＝真阴性／（真阴性＋假阳性），敏感性＝真阳性／（真阳性＋假阴性），准确性＝（真阳性＋真阴性）／全部病例。临床观察数据以表示，计数资料采用χ2检验，运动前、后的数据比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CHD组与对照组TET前、后QRS波时限变化的比较CHD组TET后 QRS波时限（96.31±9.15）较 TET前（88.63±8.35）明显延长，二者比较差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组TET后QRS波时限（83.96±9.35）较TET前（87.98±8.76）明显缩短，二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 不同诊断标准结果比较 传统诊断标准对CHD诊断特异性为63.06%，敏感性为81.57%，准确性为74.51%；本研究TET后以QRS波时限延长为异常标准对CHD诊断特异性为90.45%，敏感性为93.33%，准确性为92.23%。见表1。

表1 不同诊断标准与CAG比较（n）

3 讨 论

TET是一种人为增加心肌耗氧量刺激心肌达到最大运动负荷或接近心肌最大血液供应诱发冠脉供血相对或绝对不足以诊断CHD的方法。TET检测CHD通常有如下3种方法：（1）以运动诱发S－T段改变为基础；（2）以运动后心电图的多参数分析和非心电图参数为基础；（3）以运动诱发心电图 QRS波振幅、时限改变为基础。目前TET阳性判定多采用ST段压低指标，有资料显示TET诊断CHD的平均敏感性为68%，平均特异性为77%［5］。杨胜祥等［6］用TET对女性CHD预测价值的研究结果显示，TET检出女性CHD的敏感性为78.2%，特异性为71.1%，预测准确性74.6%，假阳性率为28.9%，假阴性率为21.8%。由于传统的TET阳性诊断CHD存在一定的假阳性等缺陷，Cantor等［7］对101例女性疑诊CHD的TET体表心电图QRS波群时间变化进行研究表明，诊断CHD的敏感性为91%，特异性89%，准确性为90%，高于传统ST段标准的47%、58%和52%（P＜0.01）。本研究传统诊断标准对CHD诊断特异性63.06%，敏感性为81.57%，准确性为74.51%；以QRS波时限延长作为异常标准对CHD诊断特异性为90.45%，敏感性为93.33%，准确性为92.23%，与上述文献基本一致。

多项研究证实［8－9］，TET后 QRS波群时间延长是心肌缺血的重要表现之一。Kligfield等［10］研究发现，冠脉正常者TET后QRS时限缩短3ms，而冠脉病变患者TET后的QRS时限延长6～15ms，且延长值与冠脉病变支数、ST压低值之间呈正相关性。本研究结果为CHD组TET后QRS波时限较TET前明显延长（P＜0.01），而对照组TET后QRS波时限较TET前明显缩短（P＜0.05）。国内学者研究表明［11］，以运动后QRS时限延长大于或等于4ms可作为阳性标准，QRS时限延长和ST段下移两者联合可提高特异性和阳性预测值，但敏感性相对较低。

QRS波反映兴奋在两心室肌传播过程的电位变化，相当于心室肌动作电位的0相与1相所形成的峰电位。凡能影响心室肌峰电位的因素均能导致QRS波改变。QRS波振幅、间期及形态的异常变化反映了心室肌心电不稳定性、心室肌结构及功能紊乱。冠脉正常者TET的QRS波时限缩短其机制可能如下。运动时交感神经兴奋导致肾上腺素分泌增加，从而使心率增快和心肌的传导速度增加，心肌除极加速使QRS波时限缩短，而CHD患者TET后的QRS波时限延长其机制如下：运动后诱发心肌缺血时，心肌细胞内的K＋减少、Na＋增加，使静息膜电位降低，心肌细胞0相和1相传导速度降低，减慢浦氏纤维、浦氏纤维－心肌连接处和心肌纤维的传导速度，心肌不同的区域、阶段和层次的血流分布都存在不均一性。正常灌注区域的心肌传导加速，而局部缺血区域的传导受到抑制，使除极速度减慢。缺血越严重，这种不均一性就越明显，在体表心电图表现为QRS波时限延长［3］。

因此，TET中QRS波时限延长是心肌缺血的标志之一，可作为无创性诊断CHD的指标，与传统的ST压低指标相比，QRS波时限延长诊断CHD的敏感性和特异性较高，值得临床推广应用。

［1］郜玲，卢喜烈.再论平板运动试验［J］.心电学杂志，2009，28（5）：352－357.

［2］刘磊，胡健.心电图运动负荷试验不同指标对冠心病的诊断价值［J］.国外医学：心血管疾病专册，2002，29（1）：21－23.

［3］刘兰，蔡运昌.运动试验 QRS波变化诊断冠心病研究进展［J］.临床心血管病杂志，2002，18（12）：663－664.

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［6］杨胜祥，茶春喜，罗仁.运动平板试验对女性冠心病预测价值的相关性研究［J］.中国心血管病研究杂志，2010，8（6）：478－480.

［7］Cantor A，Golefarb B，Mai O，et al.Ischemia detection in women：the diagnostic value of exercise QRS duration changes［J］.J Electrocardion，1993，31（4）：271－277.

［8］孙海燕.运动试验后QRS时间改变对冠心病的诊断价值［J］.实用心电学杂志，2010，19（3）：195－198.

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［10］Kligfield P，Lauer Ms.Exercise electrocardiogram testing：beyond the ST segment［J］.circulation，2006，114（19）：2070－2082.

［11］刘红源.平板运动试验中QRS时限延长对冠心病的诊断价值［J］.实用心电学杂志，2009，18（2）：93－95.