多层螺旋CT后处理技术对气管支气管胸膜瘘的诊断价值

梁冬云 曾蒙苏 张兴伟 向述天

（1．云南省第二人民医院放射科，云南昆明 650021；2．复旦大学附属中山医院放射科 上海 200032）

气管支气管胸膜瘘（BPF）是肺切除术后的严重并发症，发生率低，但病因复杂，临床治疗十分困难，患者可因吸入性肺炎、呼吸衰竭而病死，早期诊断和及时治疗至关重要。本研究回顾分析8例经临床证实的BPF患者的多层螺旋CT（MSCT）表现，探讨多平面重建（MPR）和容积再现（VR）在BPF诊断及治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2008年1月—2011年5月在云南省第二人民医院诊治的8例BPF患者，其中男性5例，女性3例；年龄43～65岁，平均年龄53岁。所有患者均有胸外科手术史，其中因肺癌行单叶或一侧肺切除3例；因肺结核分别行右肺上叶及中叶切除1例，左肺上叶切除1例；因肺脓肿及支气管扩张行单叶肺切除各1例；因气管腺样囊腺性癌术后复发、支架置入、放疗后气道瘘1例。患者术后5～37 d出现与体位有关的剧烈咳嗽，咯暗红色痰，并有发热等症状，其中2例伴呼吸困难。2例在外院确诊，曾先后行支气管残端修补术2～3次，效果不佳。除气管瘘患者合并咳血、严重肺部感染病死外，7例均在云南省第二人民医院行气管支架介入治疗，术后症状得到不同程度改善。2例结核、1例支气管扩张患者手术半年后复查，炎性反应消失；1例肺癌复发，管腔轻度狭窄。

1．2 检查方法 采用西门子（Somatom Sensation 16）16层螺旋CT扫描机，扫描范围从胸廓人口到膈肌水平。扫描后的数据传到工作站进行MPR和VR重建。

1．3 图像分析 主要观察瘘口位置、形态；测量瘘口大小以及气管、支气管直径，病变至气管隆突距离；观察残端有无增厚复发，管腔是否狭窄及其狭窄程度（轻度：狭窄≤25%；中度：狭窄26%～75%；重度：狭窄≥76%）；观察胸部病变，了解残腔大小、肺部感染的范围。

2 结 果

8例患者共9个瘘口，位于左、右肺上叶支气管2例，位于左主支气管2例（图1）；右肺上叶合并中叶支气管1例（图2），气管1例（图3）。MPR显示瘘口8个，直径2～9mm，漏诊1个；横轴位漏诊3例。VR和MPR可清晰显示残端，以前者图像为佳，立体感强，9个残端均显示，MPR漏诊右肺上叶合并的中叶残端1例；气管、支气管狭窄3例，其中轻度狭窄2例，重度狭窄1例，MPR显示2例为管壁增厚所致，1例为隆突淋巴结肿大、气管受压引起（表1）。

图1 肺癌术后左主支气管残端瘘；容积再现技术立体直观显示残端和残腔形态及大小

图2 右肺结核术后右肺上叶、中叶支气管残端瘘

图3 气管腺样囊性癌术后复发、支架介入术后

表1 MPR、VR对BPF病变显示结果比较

8例患者中5例左、右支气管病变到气管隆突的距离采用MPR测量时分别为13．8～27．5mm和47．0～48．3mm ；采用 VR测量时分别为13．2～26．8mm和47．8～48．5mm。2例左主支气管残端长度，采用 MPR测量时分别为43．2mm和30．0 mm；采用VR测量时分别为43．6mm和30．6mm。与支架置入后比较，MPR测量气管、支气管直径较横轴位和VR准确，气管直径为18．0～21．7mm，右主支气管直径为16．8～18．7mm，左主支气管直径为14．2～17．7mm。

此外，患侧胸膜均不规则增厚，并见大小不一的残腔，肺部伴有不同程度感染，其中1例较重，有肺脓肿形成。

3 讨 论

3．1 MSCT对BPF诊断的优势 BPF是肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而成的瘘管，是肺切除术后较严重的并发症，发生率虽仅1%～4%，但治疗困难，病死率可达23．6%～71．2%［1－2］。目前治疗BPF一般采用外科手术、支气管镜下生物蛋白胶封堵、支架置入等多种方法。以往BPF的诊断主要依据支气管造影，但其不能显示气管外病变，残留的碘剂有加重肺部感染的可能，且存在一定创伤风险。MSCT扫描速度快，空间分辨率高，能克服常规CT漏层和部分容积效应的影响，增强小漏口显示，并且具有强大的后处理功能，能准确测量气道管径和评估残端病变，了解肺部感染范围。

3．2 MPR和VR的临床应用

3．2．1 瘘口的显示 MPR是将原始扫描图像叠加，沿一定方向重新组合得到的二维影像。容积扫描基础上的MPR各向同性与原始图像相仿，对分支较远、较小的支气管病变显示有一定优势，对漏口显示佳。通过多方位任意角度重建，MPR能克服横轴位对斜行、纵向走行漏口显示的不足，直观显示漏口，提高BPF诊断准确性。本研究中的8例患者，横轴位2例瘘口显示不清，MPR重建均清晰显示了瘘口形态和大小。VR虽不能直接显示瘘口，但可显示残端和病变范围，在此基础上进行薄层扫描和重建有助于小瘘口的显示。因漏口细小，术后解剖结构紊乱，本研究MPR漏诊右肺上叶合并的中叶支气管残端瘘1例，VR重建清晰显示两残端，再经MPR斜面重建2个漏口均显示。

3．2．2 气道测量 准确测量气管和支气管直径，病变与气管隆突的距离，有利于介入支架选择及外科手术方案的制定［3－4］。本研究采用横轴位、MPR及VR 3种方法对其进行测量并与介入术后对比，结果显示MPR对两者的测量均与术中测量高度吻合；VR图像气道大小受阈值选择影响较大，测量管径时与实际有一定偏差；但在测量残端长度、主支气管开口至气管隆突的距离时，VR与MPR无明显差异，都能满足支架治疗的需要。因支气管走行有一定弯曲度，采用MPR测量时有时需斜面或曲面重建，本研究中2例VR可立体地显示气管支气管树，并且主支气管受肺组织重叠干扰小，通过切割、局部旋转和放大都能直观显示其形态，测量较方便，MPR和VR可相互补充。横轴位因支气管大多斜形走行，测量的管径值往往偏小。此外，采用MPR测量管径时，需在工作站调整选择气管、支气管最大层面进行测量，以减少误差。

3．2．3 残端病变 BPF多见于肺叶切除后，术后肺部结构改变，横轴位往往不能清楚反映残端与邻近组织的解剖关系。VR是高级形式的三维重组技术，包含了所有的容积资料，保持了原始数据的空间关系，解剖结构丰富，立体感强，能直观显示残端形态及其与支气管的关系，有利于临床医师对病变整体、全面认识。VR成像方法较多，本研究采用了肺透明化重建。透明化技术由X－ray Proj技术衍生而来，对表面与内部组织密度差异较大的组织显像效果佳，通过半透明模式成像，能直观显示气道的走行、分布以及管腔狭窄、闭塞和截断等改变；但因肺组织相互重叠，对段以下支气管病变显示不佳，立体感不如普通VR。BPF多并发于段以上支气管，肺透明化重建能满足临床需要。

MPR整体感差，不能在同一层面全面显示病变，当残端细小与显示的层面垂直走行时易漏诊。因此，要准确评估残端病变，需 MPR结合VR观察。

总之，MSCT的后处理技术对病变的显示各有侧重，横轴位结合MPR和VR不仅能清晰显示瘘口、准确测量气道管径、观察残端病变，而且操作方便，对BPF诊断和临床治疗方案选择具有重要的指导意义。

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