关节镜下空心螺钉固定 ACL 胫骨止点撕脱骨折

李云华 刘春磊 王贵清 王湘江 邹华

随着体育活动普及交通事故增多，膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）胫骨止点撕脱骨折有升高的趋势。ACL 胫骨止点撕脱骨折将严重影响膝关节的稳定性且加速膝关节的退变，如骨性关节炎、半月板损害。以前保守治疗及开放手术常效果不佳。随着MRI 及关节镜的普及，很多患者在关节镜下手术，取得满意效果。自2010 年2 月~2011年3 月，收治13 例ACL胫骨止点撕脱骨折的患者，均在关节镜下复位骨折块，空心螺钉固定骨折块。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13 例，男11 例，女2 例；左膝8 例，右膝5 例；年龄21~34 岁，平均25.6 岁；病程6h~7d，平均1d。合并外侧半月板损伤3 例，内侧半月板损伤1 例，外侧盘状半月板1 例。所有患者术前均行膝关节正侧位片和MRI。

1.2 手术方法

患者仰卧位，持续硬膜外麻醉，大腿近端上气束止血带备用，关节灌洗液按生理盐水3000ml+肾上腺1mg 比例配比。常规前内外侧膝关节入路，清除关节腔内积血及凝血块，按顺序探查膝关节的合并损伤，观察内、外侧半月板前角有无撕脱，半月板横韧带是否嵌压在骨折端。用探针检查ACL 胫骨止点撕脱骨折块的情况，清除撕脱骨折块基底面的血凝块及碎屑，以ACL 瞄准器将骨块解剖复位并固定。维持膝关节屈曲90°位置及ACL 正常的走行及张力。紧贴髌骨横径经皮克氏针固定ACL胫骨止点撕脱骨折块中点，用作导针及临时固定。镜头监视ACL 胫骨止点撕脱骨折块复位、ACL 正常的走行及张力、克氏针方向。沿导针方向钻头钻孔，丝锥攻丝后，反复冲洗钉道，测深度，视骨块大小拧入直径及长短适宜的松质骨螺钉固定。关节镜下再次确认复位、固定满意，伸屈膝关节无松动、撞击，抽屉试验检查确认骨折固定牢靠以及经C 臂实复位及内固定满意后，冲洗关节腔，撤镜。加压包扎，可调节盘支具外固定。

1.3 术后处理

可调节盘支具固定膝关节于伸直位2w。麻醉清醒后行股四头肌等长收缩锻炼和足趾屈伸训练，2w后行膝关节被动屈伸训练，术后4w 后膝关节伸屈0~90°，且开始患膝部分负重，术后8w 患膝完全负重。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0 统计学软件分析，应用自身配对 检验比较。分析患膝术后、术前的Lysholm 功能评分，认为p＜0.05差异有显著性。

2 结果

全部病例获完整随访，平均随访16m（12~25m）。术后Lysholm 评分83~96 分，平均（91.34±6.53）分，较术前23~65 分，平均（48.45±5.23）分明显提高（配对 检验，p＜0.05）。3 例外侧半月板桶柄裂、1 例内侧半月板后角撕裂行T-Fix 缝合术[1]，1 例外侧盘状半月板给予半月板成型+腘肌腱裂孔缝合术[2]。

图1 关节镜下ACL 胫骨止点撕脱骨折术前

图2 关节镜下ACL 胫骨止点撕脱骨折术后

图3 ACL 胫骨止点撕脱骨折术后（术后3d 正位）

图4 ACL 胫骨止点撕脱骨折术后（术后3d 侧位）

3 讨论

以往的手术方法是切开复位内固定，手术创伤大，恢复较慢，且易发生关节粘连或僵硬。随着关节镜的普及，可以更加准确的诊断和治疗ACL 胫骨止点撕脱骨折。在关节镜下可以全面直观的了解关节内病变，还可以同时处理关节内伴有的其他病变。

3.1 ACL 胫骨止点撕脱骨折的解剖复位

ACL胫骨止点前方是膝横韧带，外侧是外侧半月板前角，内侧是内侧半月板前角。ACL 胫骨止点撕脱骨折要解剖复位，进行坚强内固定，以便行膝关节早期功能锻炼，避免长期制动导致膝关节伸屈受限、肌肉萎缩、韧带松弛及关节软骨退变。ACL 前内侧束主要附着于胫骨止点的前侧，ACL 胫骨止点撕脱骨折非解剖复位造成ACL前内侧束松弛及关节不稳。ACL胫骨止点撕脱骨折不易解剖复位及维持复位的原因：①软组织嵌入，特别是内外侧半月板前角及膝横韧带；②ACL的回缩及外侧半月板牵制的复合力量。故手术时首先清理ACL 胫骨止点撕脱骨折块下嵌入的软组织，再次检查ACL胫骨止点撕脱骨块是否与外侧半月板前角相连。若发现ACL胫骨止点撕脱骨块与外侧半月板前角相连，复位时应考虑因ACL 及外侧半月板的复合力量，反方向复位。本组中所有ACL胫骨止点撕脱骨折都行骨折块下软组织清理、解剖复位、坚强固定，术后早期功能锻炼。

3.2 关节镜下空心螺钉固定ACL 胫骨止点撕脱骨折的优点

传统的开放手术切口长、创伤大，术后恢复时间长，出现膝关节粘连及僵硬危险。随着关节镜的普及，关节镜下行ACL 胫骨止点撕脱骨折复位与内固定的优点逐渐体现[3]：①在关节镜下直接清理剥脱的软骨、骨屑及血凝块；②关节腔内视野清晰，可以更加直接、全面了解关节内各结构的损伤，克服传统切开直视手术的盲区，并同时处理关节内其他合并损伤；③在ACL瞄准器及探勾的的帮助下，能保证ACL胫骨止点撕脱骨折块的解剖复位，最大程度的保留ACL 的功能；④能够即刻直接观察ACL 胫骨止点撕脱骨折块固定后的稳定程度，以及ACL 的张力；⑤对膝关节生理环境干扰少、切口小、手术时间短、感染机会小；⑥术后并发症少，恢复快，关节功能恢复满意，住院时间短。空心螺钉对大骨块和非粉碎性骨折可提供坚强的固定，对于小骨折块可行垫片加压。本组病例中所有患者在关节镜下行空心螺钉内固定术，术后患者全都恢复正常活动度，前抽屉试验及Lachman 征均阴性。

3.3 关节镜下空心螺钉固定ACL 胫骨止点撕脱骨折的不足

使用空心螺钉，螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂。空心螺钉固定ACL 胫骨止点撕脱骨折有以下不足：①空心螺钉固定力量过小时（特别ACL 胫骨止点撕脱骨折过小或粉碎性时），螺纹与骨界面存在微动，导致螺钉松动；如固定力量过大，则可特别能引起骨折块碎裂。因此，骨折块较小时空心螺钉固定不是最佳方法。②骨折愈合后空心螺钉需再次手术取出，增加了患者痛苦。③空心螺钉可能损伤胫骨骨骺，故儿童及青少年不宜采用。④如螺钉帽外露过多，可能与髁间窝产生撞击[4]，造成膝关节不能完全伸直或伸膝痛[5]。

总之，关节镜下空心螺钉固定前交叉韧带止点撕脱骨折创伤小、恢复快，是一种可行的方法。

[1] 黄长征，范伟杰，陈志伟，等.成形联合修补术在盘状半月板损伤治疗中的应用[J].中国骨伤，2010，23(6)：409-412.

[2] 戴祝，陈疾忤，陈世益，等.半月板成形和缝合治疗累及腘肌腱裂孔的盘状软骨损伤[J]. 中国修复重建外科杂志，2011，25 (1)：13-16.

[3] 刘云鹏，杨柳，唐康来，等.关节镜下单枚空心拉力螺钉治疗成人胫骨髁间隆突骨折[J].中华外科杂志，2006，44(12)：841-842.

[4] 陈志伟，罗俊标，刘春磊. 退变型股骨髁间窝撞击综合征的关节镜治疗[J].生物骨科材料与临床研究，2011，1(8)：36-38.

[5] Senekovic V, Veselko M. Ant erograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw:five-year results[J].Arthroscopy,2003,19(1):54-61.