消化性溃疡治疗的药物经济学分析

严丽华，余 琦

(湖北省荆门市第一人民医院，湖北 荆门 448000)

幽门螺旋杆菌(HP)感染是消化性溃疡发生与复发的主要原因[1－2]，溃疡患者的HP检出率为70% ～100%。质子泵抑制剂(PPI)与抗菌药物的多联合用已被国内外消化界推荐为根除HP的主要治疗方案[3－4，10－11]。质子泵抑制药已发展到第 3 代，第 1代以奥美拉唑为代表，第2代有泮托拉唑，第3代有雷贝拉唑。现从药物经济学角度，对诊断为HP阳性的消化性溃疡患者的3种治疗方案进行成本－效果分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2011年2月至8月荆门市第一人民医院就诊的患者135例。入选患者均符合以下标准:年龄15～70岁，性别不限;消化道内窥镜诊断为活动性十二指肠溃疡或胃溃疡;溃疡直径0.3～2.0 cm，溃疡数目1或2个;快速尿素酶试验为强阳性，且组织学检查证实HP阳性。将入选的患者随机分成3组:雷贝拉唑 (RAC组)50例，其中男29例，女21例，平均年龄(46.1±3.4)岁;泮托拉唑 (PAC组)44例，其中男31例，女13例，平均年龄(47.5±2.2)岁;奥美拉唑 (OAC组)41例，其中男 28例，女13 例，平均年龄(44.6 ±2.7)岁。3 组患者年龄、性别、溃疡面积、病情等均差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方案

3组均口服克拉霉素片(上海雅培制药有限公司，每片或粒250 mg)500 mg和阿莫西林(西南药业股份有限公司，每片或粒250 mg)1 000 mg。OAC组加服奥美拉唑(山东新时代药业有限公司，每片或粒10 mg)20 mg，PAC组加服泮托拉唑(杭州中美华东制药有限公司，每片或粒40 mg)40 mg，RAC组加服雷贝拉唑(卫材药业有限公司，每片或粒10 mg)10 mg，2次/d，疗程14 d。

1.3 观察指标及评定标准

症状及不良反应观察:记录治疗前消化道症状，并于服药2周后复诊，记录病情变化及不良反应情况。内窥镜观察标准:愈合，溃疡及炎症均消失;显效，溃疡消失，周围仍有炎症;有效，溃疡面积缩小不低于50%;无效，溃疡面积缩小低于50%。溃疡愈合率=(愈合例数+显效例数)/总例数。HP清除标准:采用快速尿素酶试验，阳性者为未清除，阴性者为清除[5]。

1.4 评定方法

成本确定:药品成本是通过疗程和药品单价来估算药品费用，即每例药品费用(元)=疗程用药量×药品单价(元)。

成本－效果分析:成本－效果比(C/E)是采用每单位效果所花费的成本或每一货币所产生的效果来表示。增量成本－效果比(△C/△E)，是指每增加1个效果单位所需花费的费用[6－8]。增量成本－效果比的计算公式[8]:增量成本－效果比=(A方案的成本－B方案的成本)/(A方案的效果－B方案的效果)

敏感度分析:由于在成本－效果分析中许多参数是不确定的，因此必须通过变化这些参数来检验结果的敏感性。本文考虑价格的不同对结果产生的影响，假设药价下降10%进行敏感度分析，计算药价下降之后的成本效果比和增量成本－效果比[9]。

2 结果

2.1 治疗结果

3种治疗方案的治疗结果见表1。可见，3种方案HP根除率差异无统计学意义，溃疡愈合率差异有统计学意义。

表1 3种治疗方案的临床疗效

2.2 不良反应

服药后各组的不良反应以胃肠道反应最多见，其中RAC组3例，PAC组3例，OAC组4例;其次为头痛和乏力，RAC组1例，PAC组2例，OAC组3例。见表2。由于各组不良反应发生率相近，且均较轻微，不影响治疗，因而在计算成本时，未考虑药物不良反应所需的治疗费用。

表2 不良反应发生情况

2.3 成本确定

每例药品费用(元)=疗程用药量×药品单价(元)。按2007年11月的价格计算3组方案，每位受试者1个疗程的药品费用:COAC组=2.3×56+9.17×56+0.67×112=717.36 元，CPAC组=6.76×28+9.17×56+0.67×112=777.84 元，CRAC组=16.87×28+9.17 ×56+0.67 ×112=1 060.92 元。

2.4 成本－效果分析

将3种治疗方案的成本费用由低到高进行排列，并以最低成本(OAC组成本)为参照，其他2种方案与之比较，见表3。可见，OAC方案的成本－效果比最小，但PAC方案与OAC的差别不大。

表3 3种治疗方案的成本－效果分析

2.5 敏感度分析

考虑价格的不同对结果产生的影响，假设药价下降10%，进行敏感度分析，分析结果亦验证了3种药物受参数影响不大，见表4。OAC方案仍为最低，PAC方案与OAC的差别不大。因此，成本－效果分析的结果是可靠的。

表4 敏感度分析结果

3 讨论

根除HP的治疗方案有多种，其中以质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素三联最常用[7]。克拉霉素、阿莫西林是目前已知抗生素中对HP作用最强的药物[11]，但这些抗生素均不耐酸，药效依赖于pH。而质子泵抑制剂作为抑酸剂，能提供一个适宜的pH环境，在此环境下许多不耐酸的抗生素将发挥最大效力。质子泵抑制剂本身对HP有直接抗菌作用，因其能抑制HP的尿素酶活性，这种抑制作用对HP可能是一种致命的攻击，因为HP在不同环境中的生存主要依赖于尿素的中和作用。此外，质子泵抑制剂还能减少胃酸分泌量，这也可提高胃内抗生素的局部浓度，从而增强抗生素的杀菌活性。

本研究结果显示，OAC方案是3种方案中最经济的治疗方案。但成本－效果分析的最佳治疗方案不一定是费用最低的，而应是费用最合理、疗效最佳、安全性最好的方案。OAC方案虽然费用最低，但在HP根除率方面未能达到理想的HP根除率(≥90%)[12]，在溃疡愈合率方面，也明显低于其他两组，且不良反应发生率最高。从表3增量成本－效果分析结果来看，RAC及PAC方案治疗效果差异无显著性，在此前提下，在费用最低的OAC治疗方案的基础上，要多获得1个效果单位，在根除HP和溃疡愈合方面PAC方案要分别花费 19.45元、4.00元，而 RAC方案要分别花费55.41元、19.14元。按照经济学的观点，RAC方案相对 PAC方案而言，是明显的浪费。从不良反应的发生率来看，两组相似。综合分析，PAC方案为最佳治疗方案。敏感度分析与成本－效果分析的结果相似，药品价格的浮动不会影响分析结果，分析结果可信。

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