单导联对宽QRS 波鉴别诊断价值的应用

席延琴

室性早搏(室早)与室上性早搏伴室内差异传导(室上早)均为宽QRS 波，两者是发生机制不相同的心律失常，明确诊断有重要的临床意义。继aVR单导联鉴别的4 步流程面世后，2010 年Luis 新近提出一项更为简单的新指标［1］，即测量Ⅱ导联QRS 波第1 峰时限(R-wave peak time，RWPT)。本研究回顾性分析已确诊的窦性心律伴宽QRS 波形早搏388例，其中室早261 例，房早127 例，对Ⅱ导联的RWPT进行测量，并对aVR 导联形态进行分析及选择合适的导联测量Vi/Vt 比值，验证其对宽QRS 波的鉴别诊断价值，并进一步推广应用到对宽QRS 波心动过速的鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010 年9 月至2012 年9 月笔者所在医院住院确诊的窦性心律伴宽QRS 波形早搏心电图388例，年龄35 ～97 岁;男201 例，女187 例，平均年龄(68.37 ±14.87)岁;其中室早261 例，房早127 例。

1.2 研究方法

采用12 导联同步心电图描记，Ⅱ导联按以下方法鉴别室早与房早:RWPT 是在Ⅱ导联的QRS 波起点与第1 峰转折点之间的间期(图1)，当其≥50 ms时，考虑宽QRS 波为室早，当其＜50 ms 时考虑为房早［1］。aVR 导联形态方法按2008 年Vereckei 等［2］提出的aVR 导联的图形特点鉴别诊断流程中的前3步进行鉴别:第1 步当aVR 导联QRS 波呈R 波时、第2 步当QRS 波起始r 或q 波宽度＞40 ms 时、第3步当QRS 波呈QS 型且降支出现切迹时均为室早。Vi/Vt 比值法为测量选择QRS 波群起点和终点清晰可认的导联，从QRS 波起点后移40 ms 处测量其振幅绝对值作为Vi，从QRS 波终点前移40 ms 测量其振幅绝对值为Vt 值，计算Vi/Vt 的比值，Vi/Vt≤1诊断为室早，Vi/Vt ＞1 诊断为室上早。

图1 Ⅱ导联QRS 波第1 峰时限的测量

计算应用Ⅱ导联RWPT 法、aVR 导联QRS 波形态法及Vi/Vt 比值法诊断室早的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值。

1.3 统计学处理

所有数据应用SPSS 13. 0 软件进行统计学分析，采用非参数MeNemar’s 卡方检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 种方法鉴别诊断结果的比较

Ⅱ导联RWPT、aVR 导联形态法比较各项指标差异无统计学意义(P ＞0.05)，且有较高的准确度、敏感度、特异度、阳性预测值;Vi/Vt 比值法与其余两种方法比较准确度、敏感度较低(P ＜0.05)，特异度、阳性预测值较高(P ＜0.05)。见表1。

表1 3 种方法鉴别诊断结果比较

2.2 应用aVR 导联形态法3 步鉴别宽QRS 波形早搏的比较

第1 步、第3 步均有较高的特异度，第3 步有较高的阳性预测值。见表2。

第3 步与第1 步、第2 步比较有较高的阳性预测值，差异有统计学意义(P ＜0.05)。应用aVR 导联形态方法3 步对鉴别宽QRS 波形早搏诊断均具有较好的阳性预测价值，差异有统计学意义(P ＜0.05)。具体结果见表2。

表2 aVR 导联形态法3 步鉴别宽QRS 波形早搏

3 讨论

室早起源于心室，引起心室除极程序改变并通过心室肌传导，时间延长，出现宽大畸形的QRS 波群;室上早是室上性激动下传时一侧束支处于相对不应期，致QRS 波宽大畸形［3］。应用Ⅱ导联RWPT鉴别宽QRS 波的主要机制是激动在希浦系统和心室肌的传导速度不同，室上性沿希氏束下传激动心室时，其沿希浦系下传的速度快，而室性起源于心室肌，沿心室肌细胞传导的速度相对缓慢，由于Ⅱ导联电轴方向与心脏长轴方向相同，所以可以反映心脏除极过程中的心电信息。应用aVR 导联4 步流程中的前3 步对宽QRS 波形早搏心电图进行鉴别分析，其中第1 步根据aVR 导联QRS 波呈R 形，说明心室除极顺序自下而上，与正常完全相反，证明其心电轴指向右上象限，为无人区心电轴，它是诊断室早的可靠指标［4］，而室上性早搏伴差异传导或束支阻滞时，心室总的除极方向仍然是从心底部指向心尖部，不可能出现无人区电轴。室早由于初始除极传导速度较慢，在QRS 波起始非R 波的aVR 导联中，QRS 波起始部分较为平坦，表现为QRS 波起始r 或q 波宽度＞40 ms 或负相起始波降支上出现切迹等波形。根据同样原理，由于初始除极时心室肌传导速度较慢，所以QRS 波起始40 ms 有较慢的心室激动即Vi 值小;而当心室除极到达希浦系统，激动传导速度则较快，所以Vt 值较大，因而Vi/Vt≤1 示室早;室上早时，其心室激动的初始顺序是通过希浦系统正常进行的，除极速度快，Vi 值大，而束支阻滞使心室中段与终末除极速度较慢，故Vt 较小，因而Vi/Vt ＞1 为室上早［3］。本研究中，44.07%的病例不能应用Vi/Vt 标准，这是由于不能分清QRS 波的起点和终点，或QRS 波形态无RS(rs/rS/Rs)型或有QRS 波形态呈RS(rs/rS/Rs)型，但(起始或终末＜40 ms)无法测量。虽然上述情况会影响Vi/Vt 比值，但可通过aVR 导联法进行联合鉴别，提高诊断的正确率。

应用Ⅱ导联RWPT 法鉴别宽QRS 波报道［1］，以RWPT≥50 ms 为切点诊断室早的敏感度93%，特异度99%，阳性预测值98%，阴性预测值93%。本研究261 例已确诊的室早患者中，Ⅱ导联RWPT ≥50 ms的212 例，Ⅱ导联RWPT ＜50 ms 的49 例;127例已确诊的室上早患者中，Ⅱ导联RWPT≥50 ms 的25 例，Ⅱ导联RWPT ＜50 ms 的102 例，结果敏感度81.23%，特异度80.31%，阳性预测值89.45%，阴性预测值67. 55%，与报道有一定差距。但通过aVR 导联4 步流程中的前3 步对388 例宽QRS 波形早搏进行逐步分析，并将结果与Ⅱ导联RWPT 法的分析结果进行对比，两者敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值比较差异均无统计学意义，Ⅱ导联RWPT 法诊断的特异度、准确度、阳性预测值均相对较高(80.31%、80.93%、89.45%)，Ⅱ导联RWPT 法、aVR 导联4 步流程中的前3 步诊断的敏感度亦均较高(81.23%、81.61%)。

aVR 呈R 型这个标准应用简便，特异度较好，但存在着敏感度较低的问题，本研究中此步骤特异度95.28%，但敏感度仅18.77%，因此对不能确诊的病例需进行第2 步。但和第1 步一样，第2 步在应用过程中也存在特异度较好(77.95%和97.64%)，但敏感度低的问题(20.69%和40.15%)。所以应用aVR 导联形态鉴别宽QRS 时一定要逐步鉴别。在通过aVR 导联4 步流程中的前3 步对388 例宽QRS 波形早搏进行逐步分析时，第1 步、第3 步均有较高的特异度，第3 步有较高的阳性预测值。从以上结果可以确定体表心电图Ⅱ导联RWPT 及aVR 导联形态对宽QRS 波形早搏有较高的鉴别诊断价值。

既往报道的任何流程图的鉴别诊断能力都不是100%，说明都有其局限性，例如单Ⅱ导联RWPT 法鉴别宽QRS 波出错比率最高的是分支性室早和房扑或房颤。本研究中用RWPT 方法鉴别，16 例分支性室早被误诊为室上早，4 例1∶1 传导的房扑被误判为室早，2 例快速性房颤被误判为室早。若本资料所收集的261 例室早中除16 例分支形室早、4 例快频率依赖性心室预激、4 例下壁心肌梗死外则Ⅱ导联RWPT 法敏感度高达94. 91%，明显大于以aVR 导联形态对宽QRS 波形早搏鉴别诊断敏感度(81.61%)。另外，与aVR 导联不同，Ⅱ导联起始波主波极性对宽QRS 波心动过速鉴别没有价值，因此按照单Ⅱ导联法很容易误诊为室上早。遇到宽QRS 时一定要注意结合临床病史及其他方法综合判断，尽量减少失误。

通过本研究，我们发现鉴别诊断宽QRS 波时，Ⅱ导联RWPT、aVR 导联形态法较Vi/Vt 比值法诊断价值高，且较为简便、快捷、准确。但鉴于任何体表心电图方案对宽QRS 波的鉴别诊断都存在一定局限性，就要求临床工作中需全面掌握较多的对宽QRS 波的鉴别方法和标准，以便当某些心电图特征不明显时，可应用其他心电图标准，结合临床综合分析。

［1］陈琪.鉴别宽QRS 波心动过速的新方法:QRS 波第一峰时限［J］.临床心电学杂志，2010，19(4):314.

［2］Vereckei A，Duray G，Szénáai G，et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia［J］.Heart Rhythm，2008，5(5):89－98.

［3］林丽萍，王荷特，潘炳林，等. Vi/Vt 比值在早搏呈宽QRS 波心电图中的应用价值［J］. 浙江医学，2010，32(12):1859－1860.

［4］郭继鸿，贾银明.无人区心电轴是简单实用的宽QRS 心动过速鉴别诊断的标准［J］. 临床心电学杂志，2007，16(2):227－229.