急性肺动脉栓塞合并矛盾性肾动脉栓塞1 例

刘红涛 江明宏 王俊岭 王裕勤 田攀

1 病例资料

患者女，57 岁，主因活动后胸闷、气短、发憋5 d，加重4 h 于2012 年3 月18日入院。既往5 d 前多于活动时发作胸闷、发憋症状，伴心悸，停止活动后休息约10 min，症状自行缓解。上述症状间断发作，均与活动相关，未重视及诊疗。入院前4 h，患者晨起后再次发作胸闷、发憋症状，部位及性质同前，程度较前加重，伴剑突下及右下腹痛，恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质，无出汗、头晕、黑蒙及意识丧失。入院查心肌梗死3 项:肌酸激酶同功酶(CK-MB)31 U/L，肌钙蛋白0.974 ng/ml，肌红蛋白42.30 ng/ml，胸部CT 及腹部超声检查未发现异常，予对症止痛治疗后转入我院。入院后查体血压146/101 mmHg，心率97 次/min，律齐，未闻及杂音。右下腹轻压痛。复查心电图较前无明显改变。复查心肌酶:天门冬氨酸氨基转移酶114 U/L(0 ～40 U/L)，乳酸脱氢酶795 U/L(0 ～240 U/L)，CK-MB 30 U/L(0 ～25 U/L);N 末端B 型尿钠肽5598.7 (0 ～250)pg/ml，D-二聚体4.23 mg/L(0 ～0.55 mg/ml)。既往高血压病史3 年，最高血压180/110 mmHg，未规律治疗，左下肢静脉曲张病史数年。入院诊断:冠心病，急性非ST 段抬高心肌梗死，心功能不全。入院后予抗栓、抗凝、扩冠、利尿等治疗。经治疗患者胸闷、气短症状较前减轻，但腹痛症状无明显改善，且有加重趋势，动态观察患者心电图未见明显改变。因患者有高血压病史且持续腹痛，为除外主动脉夹层诊断行急诊胸腹部增强CT 检查。检查发现:胸腹主动脉未见异常，右肾动脉主干内可见低密度充盈缺损影(图1)，增强扫描右肾实质密度不均匀;于左、右肺动脉主干、两肺叶动脉、大部分肺段动脉腔内可见多发低密度充盈缺损，占据管腔大部或全部，冠状面及矢状面重建图像显示病变呈索条状低密度，沿肺动脉走向分布，肺动脉远端分支明显纤细、稀疏、甚至闭塞消失(图2)。根据患者增强CT 检查诊断:急性肺动脉栓塞，矛盾性右肾动脉栓塞。予尿激酶100 万U 静脉溶栓治疗，持续静脉肝素抗凝24 h 后改为口服华法林、皮下注射低分子肝素抗凝治疗，国际标准化比值(INR)达标后停用低分子肝素。经溶栓治疗后患者胸闷、气短症状缓解，腹痛症状持续3 d 后缓解，监测肾功能未见肌酐升高。择期行心脏超声检查未见肺动脉高压及右向左分流。双下肢静脉超声可见双下肢股总、股浅静脉及左侧大隐静脉返流(重度)，左侧小腿肌间静脉高凝状态，右侧小腿肌间静脉血栓形成(不完全性)。规律抗凝2周后复查肺动脉CT 血管成像(CTA):肺动脉主干未见异常，两肺叶动脉、大部分肺段动脉腔内可见多发低密度充盈缺损(图3)。冠脉CTA 未见冠脉严重狭窄。双下肢静脉超声未见血栓。出院后长期规律抗凝治疗。随访1 年，未诉明显不适。

2 讨论

肺动脉栓塞是指栓塞物嵌塞肺动脉或其分支，阻碍组织血液供应所引起的疾病。矛盾性栓塞指体循环静脉系统或右心的栓子通过开放的卵圆孔等不同水平的动静脉交通到达左心或体循环动脉系统所造成的栓塞［1］。肺动脉栓塞并发矛盾性栓塞并不常见，误诊和漏诊率颇高，故矛盾性栓塞的病例报道国内少见［2-3］。本例患者由于缺乏急性肺动脉栓塞特异性的临床表现及心电图表现，因此入院误诊为急性冠脉综合征，所幸患者并发肾动脉栓塞所致腹痛引起重视，进一步检查明确诊断。诊断矛盾性栓塞应具备条件:(1)存在静脉血栓伴或不伴肺栓塞;(2)存在心脏血流右向左分流;(3)没有与动脉栓塞相应的左心及近心段大动脉的血栓［4］。诊断矛盾性栓塞之前应首先排除源于肺静脉、左心及体动脉系统的栓子以及各种血栓形成的因素。根据下肢静脉超声检查，本例患者肺动脉栓塞来源于下肢静脉，且能排除体循环系统血栓形成的因素，因此矛盾性栓塞诊断成立。

卵圆孔开放和矛盾性栓塞关系十分密切，当右心压力增加到一定程度时，卵圆孔可开放，栓子通过卵圆孔引起动脉栓塞。文献报道72%的矛盾性栓塞是栓子通过卵圆孔引起。并非所有矛盾性栓塞患者均能发现卵圆孔开放和血液右向左分流，其原因在于这些患者静息状态下并无卵圆孔开放和血液右向左分流，当出现咳嗽、打喷嚏、大便、用力、哭闹等刺激性动作时，右心房压力可骤然升高，通过开放的卵圆孔产生暂时性的右向左分流。当正常人遇到上述刺激性动作时也可以出现一过性卵圆孔开放和右向左分流，导致矛盾性栓塞。本例患者检测B型尿钠肽水平明显升高，考虑与肺动脉栓塞导致右心负荷增加所致，严重的右心负荷致右房压力升高，卵圆孔开放。超声心动图是发现卵圆孔未闭、心内分流和诊断矛盾性栓塞的重要手段，但经胸超声心动图对卵圆孔未闭的检出率不高，利用声学造影法可提高诊断敏感性，最敏感的方法是经食道超声加声学造影，患者咳嗽和做Valsalva 动作可进一步提高诊断的敏感性［5］。国内熊长明等［3］报道矛盾性栓塞8 例，其中3 例发现卵圆孔未闭。

矛盾性栓塞的主要治疗措施是抗凝和溶栓。对无溶栓禁忌证，存在血流动力学紊乱、生命体征不稳定以及脏器功能损害的矛盾性栓塞患者，应根据动脉部位(如脑、肾动脉、肠系膜动脉、肺动脉等)的不同决定溶栓方案，并尽早实施。对于因卵圆孔未闭导致矛盾性栓塞者，可采用介入封堵卵圆孔方法预防矛盾性栓塞的再发［6］。

［1］ Stollberger C，Slany J，Schuster I，et al. The prevalence of deep venous thrombosis in patients with suspected paradoxical embolism［J］. Ann Intern Med，1993，119(6):461-465.

［2］ 周华伟. 急性肺动脉栓塞合并矛盾栓塞致脑栓塞1 例［J］. 实用临床医学，2005，6(1):51.

［3］ 熊长明，柳志红，程显声，等. 矛盾性栓塞8 例临床分析［J］. 中华结合和呼吸杂志，2006，29 (3):161-163。

［4］ Mcacham RR，Headley AS，Bronze MS，et al. Impending paradoxical embolism［J］. Arch Intern Med，1998，158(5):438-448.

［5］ Waggoner AD，Davila-Roman VG，Hopkins WE，et al. Comparison of color flow imaging and peripheral venoussalinecontrastduring transesophageal echocardiography to evaluate right-to-left shunt at the atrial level ［J］. Echocardiography，1993，10(1):59-63.

［6］ Hung J，Landzberg MJ，Jenkins KJ，et al. Closure of patent foramen ovale for paradoxical emboli:intermediateterm risk of recurrent neurological events following transcatheter device placement［J］. JACC，2000，35(5):1311-1316.