营养状况对慢性阻塞性肺疾病急性加重期严重程度及预后的评估

杨华 周志才 奚峰

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是不完全可逆气流受限的肺部疾病［1］。近年发病率呈不断上升趋势。COPD 急性加重期(AECOPD)的反复发作是患者病死率增高的主要原因［2-3］。许多AECOPD 老年患者常合并营养不良，营养不良会损害患者的免疫功能和呼吸肌力量等，使病死率明显增加，所以营养不良被视为重要的预后指标［3-7］。本研究旨在探讨营养状况与老年AECOPD 患者病情严重程度及预后的关系，从而能更好地判断病情和预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009 年1 月至2011 年12 月在我院呼吸内科住院的AECOPD 老年患者153 例，均为男性，年龄60 ～87 岁，平均(70.5 士7.8)岁，符合中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007 年修订版)》的诊断标准［1］和AECOPD 各项指标，且入院24 h 简化急性生理学评分Ⅱ(SAPS Ⅱ)评分值≥20 分［8］。排除标准:合并有严重心血管疾病、肝胆系统疾病、肾脏系统疾病、机体其他系统感染及恶性肿瘤患者。

1.2 营养参数测定(入院24 h 内) (1)体质量指数［BMI=体质量(kg)/身高(m)2］。(2)肱三头肌皮褶厚度(TSF)［9］:上臂屈曲90°，取肩峰与鹰突连线中点，使用标准肌皮尺测量皮褶厚度。(3)上臂肌围(AMC)［9］:在肱关节至肩关节连线中点处，测量上臂径围，计算AMC(计算公式:AMC = 上臂围－3.14 ×TSF)。(4)血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PAB)均采用奥林巴斯全自动生化分析仪，免疫比浊法检测。(5)血淋巴细胞计数(TLC):使用血球计数仪测定患者外周血中淋巴细胞绝对值。

1.3 分组 按SAPS Ⅱ评分值将患者分为3 组，Ⅰ组91 例(20 ～29 分)，平均年龄(70.9 ±8.3)岁;Ⅱ组38例(30 ～39 分)，平均年龄(69.5 ±7.1)岁;Ⅲ组24 例(≥40 分)，平均年龄(70.5 ±7.2)岁;根据患者本次住院疾病预后情况将患者分为死亡组25 例和生存组128 例。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件进行统计分析，计量资料的比较采用单因素方差分析或t 检验，两两比较用q 检验，计数资料比较采用χ2检验，方差齐性检验予以F 检验。P ＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3 组营养状况及病死率比较 Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组患者年龄相互比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);Ⅰ组患者身体各项营养参数(BMI、TSF、AMC)、血ALB、PAB、TLC 及病死率与Ⅱ、Ⅲ组比较，差异均有显著性意义(P ＜0.05);Ⅱ组与Ⅲ组比较，TSF、血ALB 及病死率差异也有显著性意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 3 组营养状况及病死率比较(±s)

表1 3 组营养状况及病死率比较(±s)

注:与Ⅰ组比较，* P ＜0.05;与Ⅱ组比较，△P ＜0.05

组别BMITSF(mm)AMC(mm)PAB(mg/L)ALB(g/L)TLC(×109) 死亡人数(n，%Ⅰ组(n=91) 24.1 ±2.013.5 ±0.6224 ±3923.7 ±3.236.0 ±2.21.7 ±0.85(5.5)Ⅱ组(n=38) 22.4 ±2.2*12.9 ±0.8*209 ±37*21.1 ±2.9*34.8 ±2.4*1.5 ±0.2*6(15.8)*Ⅲ组(n=24) 22.3 ±1.9*11.7 ±0.8＊△ 198 ±21*19.1 ±4.2*33.0 ±4.3＊△ 1.4 ±0.3*14(58.3)＊△

2.2 死亡组与生存组营养状况及SAPS Ⅱ评分值比较 死亡组与生存组年龄差异无统计学意义;2 组BMI、ALB、TLC、TSF、AMC、PAB 及SAPS Ⅱ评分值比较均有显著统计学意义(P ＜0.05 或P ＜0.01)。见表2。

表2 死亡组与生存组营养状况及SAPS Ⅱ评分值(±s)

表2 死亡组与生存组营养状况及SAPS Ⅱ评分值(±s)

注:与死亡组比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

组别年龄(岁) BMITSF(mm)AMC(mm) PAB(mg/L) ALB(g/L) TLC(×109) SAPS Ⅱ评分死亡组68 ±12 21.4 ±1.910.6 ±1.0188 ±3017.2 ±4.430.0±3.11.4 ±0.337 ±5(n=25)生存组65 ±12 23.9 ±2.1*13.7 ±0.6＊＊ 230 ±33＊＊ 23.5 ±3.8＊＊ 35.2 ±3.2*1.7 ±0.3*22 ±5＊＊(n=128)

3 讨论

COPD 是一种发病率、致残率和病死率都很高的慢性呼吸系统疾病。很多因素可以导致AECOPD，包括营养不良、呼吸道感染、糖皮质激素不规则应用、长期缺氧、家庭护理等［3，5］。有研究显示营养不良不仅是AECOPD 患者预后不良的独立影响因素，也是评估病情严重程度的指标之一［3-5］。AECOPD 患者营养异常主要表现在热量摄取减少、基础代谢率升高、中间代谢和身体成分构成比发生改变。营养不良常使AECOPD 患者呼吸肌结构(肌纤维萎缩及构成成分改变)和功能(力量、耐力及酶的活性)受损，从而使呼吸肌储备能力下降及易于疲劳，晚期COPD 患者骨骼肌明显萎缩，导致骨骼肌无力，引起通气功能障碍，加重病情及影响预后。营养不良不仅可以降低患者全身及呼吸系统局部防御机能，使患者易患呼吸道感染而致AECOPD;还影响患者机体自愈功能，使患者康复困难，病程延长，预后差。所以营养不良不仅加剧患者的活动能力受限，还降低患者防御及自我康复机能，使其疗效及预后更差。

评价营养不良的指标很多，通常通过人体测量学指标和实验室检测指标评估。人体测量学指标常见的有:BMI 评估体质量是否处于正常范围，TSF 判断体内脂肪储存量，AMC 判断骨骼肌或瘦体组织群量。文献报道［5，9-10］，BMI、TSF、AMC 等人体测量学营养指标可比较客观地反映COPD 患者的营养状况，并且与营养状况呈正相关。ALB 为肝内合成的主要蛋白，体内含量较多，达4 ～5 g/kg 体质量，其半衰期约为20 d，是临床上评价蛋白质营养状况的常用指标之一，但用于较短时间内的营养评价。王恬等［11］报道，AECOPD低白蛋白血症既是加重病情的主要因素，又是影响其预后的重要指标。国内外多项研究也表明AECOPD合并营养不良患者ALB、PAB 都有不同程度减少［3，7，12］。COPD 病人的营养状况与其细胞免疫功能密切相关，一般把免疫功效的评价作为营养状况评价的重要组成部分。TLC 可反映细胞免疫功能，正常值≥1.5 × 109/L，营养不良时TLC 下降。Odencrants等［6］研究也表明AECOPD 合并营养不良患者TLC 都有不同程度减少。何小卫等［14］报道，AECOPD 患者合并营养不良的程度与血TLC 呈正相关。

SAPS Ⅱ是更新的第3 代危重病情评价系统，由17 项变量构成，与患者的病情严重程度及预后密切相关，评分值越高，提示病情越重，预后越差［8］。本研究按SAPS Ⅱ评分值将患者分为3 组，随着SAPS Ⅱ评分值上升，各组AECOPD 患者的病死率上升，而营养状况进行性下降，各组BMI、TSF、AMC、ALB、PAB、TLC比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。死亡组各项营养指标BMI、TSF、AMC、ALB、PAB、TLC 及SAPS Ⅱ评分值明显比生存组差，2 组比较有统计学差异。上述数据分析结果提示病情越重的AECOPD 老年患者SAPSⅡ评分值越高，营养水平越低，病死率越高，预后越差，与文献报道相同［3，6，8］。可见，AECOPD 患者营养状况水平的高低与病情严重程度呈负相关，而与预后呈正相关。

综上所述，营养状况对于评估老年AECOPD 患者病情严重程度及预后有重要价值，有利于临床预判病情的发展演变及尽早干预病情，从而降低病死率。

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