2 型糖尿病卒中后临床问题处理进展

张丽

糖尿病和脑梗死是当前严重危害人类生命与健康的常见病之一。脑梗死合并2 型糖尿病可加重脑血管的损害。现将近年来关于脑梗死合并2 型糖尿病的相关研究综述如下。

1 糖尿病患者发生脑梗死的相关差异

研究发现2 型糖尿病患者发生脑梗死患者的发病年龄相对年轻，糖尿病普遍增加了各年龄段脑梗死的发生率。糖尿病患者发生脑梗死病死率为20%。女性糖尿病患者发生脑梗死的风险显著高于男性糖尿病患者。同时，研究表明糖尿病和非糖尿病患者发生脑梗死的临床模式之间存在一些显著差异(脑梗死体积在2 种患者间无统计学差异)。表1 提示在临床工作中，对发病年龄较轻的脑卒中患者，尤其是女性患者应注意对糖尿病的筛查［1-2］。

表1 糖尿病患者和非糖尿病患者的临床模式

2 糖尿病患者发生脑梗死的相关危险因素

糖尿病会增加患者发生脑梗死的风险，与非糖尿病患者相比，糖尿病性脑血管的病理生理变化可能会有所不同，本文总结相关危险因素如下。

2.1 高血压 研究表明收缩压(SBP)≥160 mmHg 和舒张压(DBP)≥95 mmHg 时，发生脑梗死风险相对增加约4 倍。每增加7.5 mmHg 舒张压，发生脑梗死的风险增加约1 倍。在糖尿病患者中，高血压是参与加快发展的微血管(视网膜病变和肾病)和大血管(动脉粥样硬化)病变的并发症。糖尿病合并脑梗死患者高血压的发生率较单纯糖尿病患者高。因此说明高血压既可作为糖尿病的合并症，同时又是糖尿病患者发生脑梗死的危险因素［3］。

2.2 高血糖 目前糖尿病患者激增，糖尿病合并脑卒中人数亦随之增多。糖尿病患者发生脑卒中的概率是非糖尿病患者的2 ～4 倍。一般来说，糖尿病合并脑梗死患者病情较单纯脑梗死患者更为严重，恢复相对较慢，预后相对较差。血糖水平＞5.5 mmol/L 与粥样硬化患者发生脑卒中密切相关。糖化血红蛋白(HbA1c)能反映测定前血液中8 ～12 周的血糖平均浓度。当糖尿病患者的血糖长期控制不佳，持续的高血糖可以使血红蛋白发生糖基化，生成糖化终产物继而降低氧与血红蛋白的解离速度，造成组织缺氧。糖化终产物蓄积与动脉粥样硬化之间有密切关系，引起血管壁增厚、管腔狭窄、血管舒张功能障碍，从而启动和加速动脉粥样硬化的发生和发展，并促进血栓形成。脑卒中时易出现应激性高血糖，其血糖升高机制是脑卒中后应激反应和存在胰岛素抵抗现象。对于急性脑梗死伴有血糖增高的患者，可通过HbA1c 来判定是应激性血糖升高，还是糖尿病所致血糖升高。HbA1c 每增高1%，发生脑梗死的风险增加17%。控制好血糖水平是提高糖尿病合并脑梗死患者预后的重要环节［5-7］。研究表明与常规治疗组相比，使用二甲双胍作为一线治疗的2 型糖尿病肥胖患者发生脑梗死的风险降低42%［4，8-9］。

2.3 动脉粥样硬化 从欧洲颈动脉外科试验和北美症状性动脉内膜切除术试验的汇总数据显示，糖尿病患者的围手术期脑梗死发生率较高。斑块的脆弱性增加了进行侵入性治疗的糖尿病患者发生脑梗死的风险。此外，2 型糖尿病患者的动脉粥样硬化被证明对大脑产生不利的影响，即发生更多的脑萎缩和脑梗死。高分辨率MRI 作为最有效的方法，以非侵入性的方法观察体内的斑块。被MRI 检测到易损斑块的糖尿病患者发生脑梗死的风险非常高［10-11］。

2.4 高血脂 高脂血症可使血管内皮细胞受损，血小板黏附于血管壁，纤溶系统活性降低，血栓更易形成。因此，高脂血症是糖尿病合并脑卒中的危险因素之一。2 型糖尿病患者常常伴有非酯化脂肪酸升高及血脂谱异常，表现为三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)显著增加。研究表明TG和LDL-C 升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，2 型糖尿病发生脑梗死的风险增加1 倍。相关证据表明使用他啶类降脂药物可以起到预防卒中的作用［12-13］。

2.5 生活方式 不良生活方式与脑卒中发生率的增高相关。已有证据证实吸烟和大量饮酒是脑梗死的危险因素。此外还包括肥胖、缺乏体力活动、不良的饮食习惯和压力。肥胖与高血压、高血糖、高血脂相关，这些既是脑卒中的危险因素，同时也常常相伴糖尿病共同出现。饮食因素方面，尤其盐的摄入量过多，一直被认为是脑梗死的危险因素，并且证实合理调整饮食结构，可以减少2 型糖尿病慢性并发症的发生。通过随访研究表明，生活方式的干预可以减少糖尿病患者发生脑梗死的风险［14］。

2.6 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗是指机体的胰岛素效应器官(主要是肝、骨骼肌以及脂肪组织)对胰岛素生理作用敏感性下降的一种病理生理状态。胰岛素抵抗已证明为脑梗死的危险因素之一，尤其对动脉粥样硬化影响甚著。另外胰岛素抵抗还可引起血脂异常，糖耐量异常。这些因素共同作用于大脑血管，增加糖尿病患者发生脑卒中的风险，亦可影响脑卒中的发展，阻碍神经功能的恢复。近来研究认为胰岛素抵抗会引起内皮功能损害，促进动脉粥样硬化的进程［14］。在胰岛素抵抗的情况下，内皮功能发生障碍，致黏附因子增多、平滑肌细胞增生以及血管扩张状态的下降。这样一系列作用正是促进动脉粥样硬化形成的重要过程。同时胰岛素抵抗还会使凝血状态失平衡，血液形成高凝状态。胰岛素抵抗时纤维蛋白原及纤溶酶原激活物的抑制剂水平明显增加，抑制纤溶酶的活性，使机体不能正常启动纤溶过程，导致血栓形成［15］。对胰岛素抵抗的有效干预已被证明能显著降低脑梗死的发生率。烷二酮类药物对于最近发生的短暂性脑缺血发作或缺血性卒中的糖尿病患者和非糖尿病患者，均可以降低胰岛素抵抗。烷二酮类药物在脑细胞内的多效性行动，最终可以减缓动脉粥样硬化的变化。脑梗死后立即使用噻唑烷二酮类可以起到神经保护作用。研究表明使用吡格列酮和他汀类药物可以减少脑梗死复发的风险［16］。

3 脑卒中的不同类型及与糖尿病的相关性

我们通过评估相关危险因素，分析脑梗死的TOAST 亚型分类是否有不同的患病率。糖尿病血管病变被定义为动脉粥样硬化性血管病。糖尿病患者发生脑卒中的风险较高，其中无临床症状的腔隙性卒中的比例更高。

TOAST 分类有以下5 个亚型:(1)大血管动脉粥样硬化性卒中(LAAS);(2)心血管栓塞性梗死(CEI);(3)腔隙性梗死(LAC);(4)其他明确病因的卒中(ODE);(5)不明原因的卒中(UDE)。

糖尿病是缺血性脑卒中的危险因素，由于糖、脂、蛋白质等代谢紊乱，引起脑血管病变，可累及大、中、小血管和微血管，尤以微血管病变最为显著，导致腔隙性脑梗死的发病率较高，可导致低级神经功能缺损。糖尿病微血管病变多发生在直径50 ～100 pm 的小血管，而腔隙性脑梗死受累血管直径在40 ～500 pm，一般＜200 μm，两者之间有一定程度的重叠。所以，糖尿病微血管病变极易累及供应大脑深部的白质及脑干的深穿支小动脉，由于上述血管缺少侧支循环，一旦发生病变，极易造成相应范围内的脑梗死。这也是糖尿病患者腔隙性脑梗死发病率高，以及梗死部位以后循环脑梗死多见的原因［17-19］。

4 2 型糖尿病脑卒中危险因素分析、管理策略

研究表明监测HbA1c 每增加1%，脑梗死病死率的比值比为1.37。此外，通过性别、收缩压、脑梗死再发和白细胞计数在多变量分析中来预测脑梗死的病死率(表2)。糖尿病患者再发脑梗死的风险，是非糖尿病患者的1 倍以上。发生短暂性脑缺血发作(TIA)的糖尿病患者，其第1 周发生脑梗死的风险显著增加。糖尿病患者的再发脑梗死病死率也会增加，这是由于其在急性期治疗方面有所限制。比如溶栓治疗时会增加出血风险，以及使用阿司匹林会出现抵抗作用［20-21］。2 型糖尿病患者脑血管疾病的危险因素管理建议见表3。

表2 卒中病死率危险因素的多因素模型

表3 2 型糖尿病患者脑血管疾病的危险因素管理建议

5 2 型糖尿病卒中的预防干预［13，22］

5.1 一级预防 通过流行病学研究证实，积极主动的干预治疗有利于对糖尿病患者卒中的一级预防。对冠心病患者进行一级预防可降低危险事件已被广泛认可，对脑血管疾病也同样适用。在众多相关危险因素中，英国前瞻性糖尿病研究指出，心房纤颤患者发生缺血性卒中的概率是非心房纤颤患者的8 倍。预防心房纤颤患者卒中的研究表明，伴随其他血管危险因素(如年龄＞75 岁、高血压、陈旧性血栓栓塞性疾病)的心房纤颤患者使用华法令，可以使INR 达到2.0 ～3.0，卒中发病的危险性降低75%;如果不伴随其他危险因素或者抗凝机制正常时，可以用阿司匹林替代华法令来减少卒中的危险性。目前，虽然缺乏对预防缺血性卒中的明确证据，但伴有心房纤颤及心脏瓣膜病包括外科瓣膜介入治疗的患者均应给予抗凝治疗。

5.2 二级预防 对于有危险因素的患者进行早期干预是预防卒中的关键措施，而对已有神经系统症状的患者(包括陈旧性脑卒中、短暂性脑缺血发作、一过性黑蒙)进行卒中的二级预防是非常重要的。研究表明严格控制糖尿病患者的血糖水平可以显著降低再发卒中的风险性。其次是对于LDL-C 进行调脂治疗干预，自1994 年以来广泛证实对大血管并发症的二级预防是有效的。此外，降低血压(特别是使用噻嗪类利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂)对卒中的二级预防亦有重要影响。同时，抗血小板治疗被认为对预防卒中的发生有保护作用，阿司匹林是临床最常使用的药物。在预防心房纤颤患者血栓形成的治疗方案中，使用常规剂量的华法令抗凝治疗是十分有效的。这有力地证明了对糖尿病患者大血管病变进行积极有效的药物干预是卒中二级预防的有效措施，还可以大大降低疾病所带来的经济负担。

6 结语

糖尿病患者与非糖尿病患者相比，发生脑梗死的风险显著增加。糖尿病患者发生脑梗死预后较差。糖尿病患者发生脑梗死后更容易出现永久性神经功能障碍以及住院时间的延长。糖尿病患者发生脑梗死的第1 年死亡率增加，并且只有20%的5 年生存率。糖尿病发生脑梗死后会增加额外风险负担，包括发病率、致残率、病死率以及进一步脑血管事件的增加。进行积极预防干预及多种危险因素的管理可减少卒中的风险［23-25］。

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