睡眠不足综合征在香港成年华人中的流行病学研究

张 斌 荣润国

二十世纪初以来，人们的睡眠时间越来越短，1963年比1910年短1.5个小时［1］。美国工人的年工作时间从1969年的1786小时增长到1987年的1949小时，而年休闲时间(含睡眠时间)相应地下降了20%［2］。睡眠学家们还发现人们在20世纪80年代比30年代更多地感到困倦和疲惫，但他们并没有睡眠问题，这可能与睡眠不足有关［3］。虽然睡眠时间减少的原因很多，但主要还是和工作有关［4］。睡眠不足带来了一系列的健康、社会和经济影响，据估计15%～20%的车祸是睡眠不足所致［5－7］。睡眠不足在现代社会中得到了越来越广泛的关注。

国际睡眠障碍分类手册(International Classification of Sleep Disorder－Diagnostic and Coding Manual，ICSD)正式命名和定义了睡眠不足综合征(Insufficient Sleep Syndrome)［8－9］，一种非躯体、精神和睡眠疾病所致的，自愿和长期的睡眠不足。他们在工作日缩短自己的睡眠，而在周末延长睡眠。他们没有任何问题睡眠，但是白天总是感到困倦。据此，睡眠不足综合征具有三个必备条件:健康、延长周末睡眠和日间困倦感。然而，既往大多数研究没有评价研究对象的健康状况，而且仅采用了主观的自我汇报资料来定义睡眠不足综合征，如:自我汇报的睡眠不足［10］、自我汇报的睡眠需求－实际睡眠长度＞1小时［11－12］、睡眠满意指数＜80%(Sleep Satisfaction Index，SSI:实际睡眠长度/期望的睡眠长度)［13－14］。只有一个研究应用了周末和工作日的在床时间差＞75分钟来定义睡眠不足(Weekday Night versus Weekend Night differences in Time In Bed，TIBdiff)［15］。本研究首先筛选健康人群，然后根据延长周末睡眠和日间困倦感两项指标来定义睡眠不足综合征。同时通过流行病学资料分析来评价睡眠不足综合征定义的可靠性。

1 对象和方法

1.1 对象 2003年9～11月，在香港沙田地区的13 所小学的学生中派发了简明睡眠问卷和知情同意书，学生带回问卷，家长完成填写，1 周内交回。如果1 周内没有交回问卷，所在班级的老师提醒1次。如果家长拒绝填写问卷或经过1次提醒仍未交回，则放弃回收。完成了问卷和知情同意书的家长构成研究对象。

13 所小学有9172名学生，其中6417名学生领取了问卷。这些学生来自5549个家庭，包括了404个单亲家庭。最终，10381名家长交还了问卷(4977名父亲和5404名母亲)，反馈率为67.9%［10381/(5549×2－404)×6417/9172×100%］。593名家长的未答条目超过30%而被剔除，9788名家长构成最终研究对象。他们的性别构成(53.0%女性/47.0% 男性)与2003年香港成人相似(53.6%女性/46.4%男性，χ2=1.384，P＞0.05)，年龄29～55岁，平均年龄为(40.9±4.9)岁。其中，5362(54.8%)名研究对象符合健康睡眠者的标准。

1.2 方法

1.2.1 简明睡眠问卷

标准香港睡眠问卷的缩略版，包含25个条目［16］。

I.人口统计学资料

年龄、性别、婚姻、教育、职业、倒班工作、家庭收入、住房面积和类型、以及茶、咖啡、酒精、烟草和药物的应用情况。

II.睡眠模式(1年以内)

①工作日和周末的就寝和起床时间?

②通常的入睡时间?

a.≤15分钟 b.16－30分钟

c.31－60分钟 d.61－120分钟

e.＞120分钟

③睡眠是否充足?(是/否)

④期望的睡眠长度?

⑤白天是否经常小睡?

a.否 b.想，但没有时间

c.1－2次/周 d.3－5次/周

e.几乎每天 f.不知道

III.睡眠问题和困倦感(1年以内)

①失眠亚型:睡眠起始障碍(DIS，Disorder of Initiating Sleep)、睡眠维持障碍(Disorder of Maintaining Sleep，DMS)、早醒(Early Morning Awaking，EMA)。

②睡眠呼吸暂停综合征:打鼾、张口呼吸、清晨口干。

③其它睡眠问题:梦魇和夜汗。

④困倦感:清晨不想起床、醒后精力未恢复、白天疲乏、白天突然入睡。依据它们的频度，进行分级:

a.否 b.＜1次/月

c.1－2次/月 d.1－2次/周

e.≥3次/周 f.不知道

1.2.2 健康睡眠者

近一年中，以下睡眠问题(DIS、DMS、EMA、打鼾、张口呼吸、清晨口干、梦魇、夜汗)＜3次/周，以及不接受长期的药物治疗为健康睡眠者。

1.2.3 睡眠不足综合征

在健康睡眠者中，采用了主观和客观两条标准来定义睡眠不足综合征。主观标准为自我汇报睡眠不足，客观标准为TIBdiff 比率＞20%［Ratio of TIBdiff，RTIBdiff:(周末－工作日)TIB/工作日TIB］。因为睡眠长度具有明显的个体差异性，所以RTIBdiff 比TIBdiff 更加合理。据此，健康睡眠者将被分为4组:真正睡眠不足者(Genuine Insufficient Sleeper，GIS:同时符合2条标准)、客观睡眠不足者(Objective Insufficient Sleeper，OIS:只符合客观标准)、主观睡眠不足者(Subjective Insufficient Sleeper，SIS:只符合主观标准)、真正睡眠充足者(Genuine Sufficient Sleeper，GSS:不符合任何1条标准)。客观睡眠不足者和主观睡眠不足者没有完全满足ICSD的全部标准，但是他们必然会存在我们的社会中。他们是否存在睡眠不足，需要进一步探讨，这也是本研究目的之一。

1.3 统计分析 统计分析采用SPSS 10.0 完成。应用均数和标准差对计量资料进行描述，应用具体例数对计数资料进行描述。计量资料的多组间比较采用ANOVA 检验，计数资料的多组间比较采用χ2检验，组与组之间的比较则进行bonferroni校正。同时采用了logistic 回归来探索GSS 和各组睡眠不足者的内在差异。P＜0.10 在Logistic回归分析中有统计学意义，而P＜0.05 在其它统计学检验中有统计学意义。

2 结 果

9788名研究对象中，3475(35.5%)名周末睡眠时间显著延长(RTIBdiff＞20%)，他们存在更多的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)症状，如打鼾、张口呼吸、清晨口干，而6313(64.5%)名周末睡眠未显著延长者存在更多的失眠问题(DIS、DMS、EMA)，两者的其他睡眠问题发生率相似。最终，他们的健康睡眠者比例相似(χ2=1.194，P＞0.05)。9788名研究对象中，4562(46.6%)名自我汇报睡眠不足，与5226(53.4%)名自我汇报睡眠充足者相比，自我汇报睡眠不足者有更多的各种睡眠问题，更多地长期接受药物治疗，所以他们更容易成为非健康睡眠者(χ2=321.802，P=0.000)。见表1。

5362名健康睡眠者被进一步划分为1109名GIS(20.7%)，769名OIS(14.3%)，1058名SIS(19.7%)和2426名GSS(45.3%)。他们的工作日TIB 依次为:GSS＞SIS＞OIS＞GIS，而周末TIB依次为:OIS＞GIS＞GSS＞SIS，所以OIS 和GIS的RTIBdiff 远高于SIS 和GSS。这与本研究的定义相一致，值得注意的是SIS的RTIBdiff 高于GSS。他们的平均TIB 依次为:GSS＞OIS＞SIS＞GIS，而期望的睡眠长度依次为:SIS＞GIS＞GSS＞OIS。与平均TIB 相比，GIS 和SIS 期望更长的睡眠长度，而GSS 和OIS的期望睡眠长度则较短。这也得到了日间状况的支持，与GSS 和OIS 相比，GIS和SIS 在白天更容易感到困倦，并更多地小睡。此外，GIS 比SIS 更不愿意在清晨起床。见表2。

表1 RTIBdiff＞20%与否和自我汇报睡眠不足与否者健康状况分别比较

表2 GIS、OIS、SIS、GSS 睡眠特征比较

四组人群的社会经济学特征见表3。他们有相似的年龄、婚姻状况、以及烟草和酒精的消耗，但是GIS的女性比例明显高于OIS 和GSS(P＜0.05)。就自我汇报睡眠充足者(OIS 和GSS)而言，除了GSS的教育水平较高，他们的社会经济学特征差异无统计学意义(P＞0.05)。就自我汇报睡眠不足者(SIS 和GIS)而言，除了GIS的家庭收入较高，他们的社会经济学特征差异也无统计学意义(P＞0.05)。与OIS 和GSS 相比，SIS 和GIS有更高的教育水平、更容易被雇用、家庭收入更高、更多地拥有私人住宅、而且居住面积较大，还更多地消耗了咖啡和茶。本研究应用logistic 回归控制了干扰因素(年龄和性别)来分别探索GSS与三组睡眠不足者(GIS、OIS、SIS)的实质性社会经济学特征差异。GSS 和OIS 差异无统计学意义(P＞0.05)。与GSS 相比，GIS 有更高的教育水平、更多地拥有私人住宅、更容易被雇用、更多地从事倒班工作、并消耗了更多的咖啡和茶，见表4;而SIS 也更多地拥有私人住宅、更容易被雇用、更多地从事倒班工作，见表5。

表3 GIS、OIS、SIS、GSS的社会经济学特征比较

表4 控制年龄和性别后，GSS 与GIS的社会经济学特征比较

表5 控制年龄和性别后，GSS 与SIS的社会经济学特征比较

3 讨 论

在9788名香港成年人中，仅略多于一半的人被定义为健康睡眠者。这可能反映了现代社会大都市的现状，但更可能与本研究的多维度定义过严有关。严格的定义虽然不可避免地剔除了一些临界的健康睡眠者，但是它可以提高研究对象的可靠性。

总体而言，本研究中抱怨睡眠不足的人往往比延长周末睡眠时间的人更容易存在睡眠问题和健康问题。众所周知，睡眠问题和健康问题往往会引起睡眠不连续和睡眠的深度下降，导致了对睡眠质量的抱怨［17－18］。这些问题不但存在于工作日，也必然存在于周末，所以他们即使在有条件的时候(周末)也很难延长睡眠时间以获得充足的睡眠。本研究还发现不同的睡眠问题对于是否延长周末睡眠时间有不同的影响。失眠者较少在周末延长睡眠时间，而带有OSAS 症候群者则往往在周末睡得长一些。这无疑是失眠导致了在周末也不能延长睡眠时间，而OSAS 是嗜睡的主要原因之一［19］，患有OSAS 者在有条件的时候必然会延长睡眠长度以弥补工作日的睡眠缺失。

本研究的睡眠不足者发生率［1109 (20.7%)GIS、769 (14.3%)OIS、1058 (19.7%)SIS］明显高于既往研究。既往研究基本都是采用了主观性标准，28%的澳大利亚大学生在一项电话访谈中汇报了睡眠不足［10］，12%的瑞典成年人(20－64岁)长期睡眠不足［13］，芬兰的睡眠不足发生率从1994年的9%上升到了1998年的36%［11－12］。以SSI＜80% 为标准，Li RH 等［14］在1998年发现18.3%香港成年人(30－54岁)睡眠不足。本研究根据ICSD，同时采用了主客观两条标准，睡眠不足综合征的发生率为20.7%(GIS)，与既往研究是相似的。既往研究只采用了主观标准，如果本研究也仅依据主观的睡眠不足为标准，本研究的睡眠不足者将高达40.4%(20.7% GIS+19.7%SIS)，这无疑是迄今为止最高的发生率。这可能是与仅依据主观的睡眠不足为标准过于宽松有关，但是仍明显高于类似标准的澳大利亚研究。可推断香港成年人确实承受了更为严重的睡眠不足。AC 尼尔森的全球性睡眠习惯调查显示全球前十位的猫头鹰型(night－owl，晚睡型)国家和地区中，亚洲国家和地区占据了七名，香港排名第四，31%的香港人在凌晨一点以后就寝。在起床时间前十名中，亚洲国家和地区也占据了五名，所以他们的睡眠长度必然短于其他地区和国家，承受了更多的睡眠不足。日本睡眠时间最短，61%的日本人睡眠少于6小时。香港的睡眠不足发生率(40.4%，20.7% GIS+19.7% SIS)比5年前(18.3%)有了大幅升高。虽然两项研究的睡眠不足标准不同，但是如此巨大的差异还是使这项推测有一定实质性意义。首先，现代化进程方兴未艾，呈现了逐渐加速的趋势，必然会影响到人类的睡眠状况［2］。与本研究相似，芬兰研究应用相同的标准，睡眠不足综合征发生率(1994:9% vs.1998:36%)在4年间也大幅上升［11－12］，这可能提示了睡眠不足综合征在现代社会逐渐严重的趋势。此外，香港地区在这5年中也发生了一些独特的变化。1998年以来，亚洲经济危机导致了香港经济的严重衰退，很多的香港人面临了负资产和减薪等一系列问题。这使他们承受了更大的经济、社会和心理压力，很多人不得不延长工作时间，甚至同时从事两份以上的工作。以上情况必然加剧了香港社会的睡眠不足。

为了证实睡眠不足综合征定义的可靠性，本研究进一步比较了4组人群的睡眠特征和日间表现。GSS的工作日TIB 和平均TIB 最长，而他们期望的睡眠时间均短于工作日和平均TIB，他们的日间困倦程度也最低。这些特征提示GSS 是一组真实的睡眠充足者。GIS的工作日TIB 和平均TIB 最短，而他们期望的睡眠时间明显长于工作日和平均TIB，他们的日间困倦程度也明显高于其他组别。这些特征提示GIS 是一组真实的睡眠不足者。由此，本研为ICSD 关于睡眠不足综合征的定义提供了香港成年华人的资料。此外，如果以两个维度来定义睡眠不足的话，必然会出现只具备客观标准不具备主观标准(OIS)和只具备主观标准不具备客观标准(SIS)的两种情况，这在ICSD 中并没有提及。他们的睡眠是否真不足呢?本研究将结合他们的睡眠特征和日间表现来初步探讨。仅就日间表现而言，SIS 似乎睡眠不足，而OIS 睡眠相对充足。在睡眠特征中，虽然SIS 并不延长周末睡眠，但是他们期望的睡眠长度明显高于工作日和周末TIB。既然他们日间表现了明显的睡眠不足，也期望有更长的睡眠，而且作为健康睡眠者，他们也有能力获得有质量的睡眠，那么他们为什么不在有条件的时候(周末)多睡一段时间呢?可能是某些原因使他们不能在周末延长睡眠，比如工作、照料幼儿或老人等。虽然SIS 不延长周末睡眠时间，本研究还是认为他们也是实质上的睡眠不足者。另一方面，虽然OIS 期望的睡眠长度长于工作日TIB，但是他们可以通过延长周末TIB，使平均TIB 长于他们期望的睡眠长度，这说明他们的睡眠在某种意义上是足够的。结合他们的良好日间表现，本研究认为他们通过延长周末睡眠可以补偿工作日的睡眠不足，对自己的工作日睡眠也满意，并维持了良好的日间状态。他们应该是适应了现代社会工作环境和周期的独特“睡眠充足者”。虽然他们在主观感受上不存在问题，但是这种不规则的睡眠是否会扰乱他们的生物钟，引起代谢或内分泌等变化还是一个未知领域。

睡眠受到了多方面因素的影响，包括了生理、心理和社会等，所以GIS、SIS、OIS、和GSS的社会经济学特征是一个值得关注的内容。本研究发现自我汇报睡眠不足的两组(GIS 和SIS)除了家庭收入以外，其他的社会经济状况没有差异;而自我汇报睡眠充足的两组(GSS 和OIS)除了教育程度以外，其他的社会经济状况也没有差异。这在另一个侧面支持了以上本研究对他们睡眠充足与否的推断。总体而言，与汇报睡眠充足的两组(GSS和OIS)相比，汇报睡眠不足的两组(GIS 和SIS)有更好社会经济状况，更多是女性，还消耗了更多的咖啡和茶。Zhang B 等［22］META分析结果已提示，即使在相似的睡眠状况下，女性也更倾向于汇报睡眠不足。这可能是女性焦虑或抑郁易感性的外在表象，而且焦虑或抑郁的女性比男性更倾向于主诉躯体症状，如睡眠问题和疼痛［23］。这种倾向可能是女性对躯体变化更为敏感，也可能是社会文化更宽容女性表达情绪困扰和躯体不适［24］。鉴于社会经济学特征之间的互相影响，本研究应用logistic 探索GSS 与其他三组(GIS、OIS、SIS)的实质性差异。GSS 和OIS 还是没有显示差异，支持了OIS 也是一类“睡眠充足者”的推断。GIS 和SIS 比GSS 有更好社会经济状况，而且GIS 和SIS还更多地从事倒班工作，这说明除了高水平的社会经济状况带来的工作和社会压力会剥夺睡眠以外［4］，现代社会日益普遍的倒班工作也是导致睡眠不足一个重要因素。它可以打乱生理时钟，缩短睡眠时间，降低睡眠深度和连续性［25］。GIS 消耗了更多咖啡和茶，提示他们的睡眠剥夺程度最重［26］，也支持了本研究对他们是真正睡眠不足者的判断。

还必须注意，虽然3/4的睡眠不足者将原因归于外界因素，还有1/4 将之归于内在因素［10］。Hublin 提出约1/3的睡眠不足易感性应该来源于基因［12］，这提示了睡眠不足综合征中尚待解决的问题和研究方向。总之，睡眠不足综合征在现代社会普遍存在，并且有加剧的趋势，这需要引起全社会的重视。虽然一部分睡眠不足者(OIS)似乎已经开始适应了当今的生活模式，但是潜在的影响还需要进一步研究。

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