失眠症与睡眠呼吸障碍的共病

唐向东

1 多导睡眠图的概念

目前临床常规使用的多导睡眠图(Polysomnography，PSG)检查，主要记录和分析的指标包括四部分内容:①记录和综合分析受试者从准备开始睡觉到早晨起床期间脑电图、下颌肌电和眼电变化，以判断受试者整夜客观睡眠的数量和质量。主要分析的指标包括:总睡眠时间，快速眼球运动(Rapid Eye Movement Sleep，REM)与非快速眼球运动睡眠期(Non－REM)的时间和次数。Non－REM 依据脑电图的特征，又进一步分为N1［脑电从alpha 波(8－13 Hz)过渡至theta 波(4－7 Hz)］，N2(睡眠纺锤波为主)和N3［慢波睡眠(0.5－2Hz)］期睡眠。各期睡眠转换的次数，尤其是入睡以后觉醒的次数和时间，是判断睡眠连续性的重要指针。从关灯准备入睡到进入各期睡眠的时间，尤其是进入N2 期睡眠的时间，是判断客观入睡能力的衡量指标。短暂的脑电觉醒(一般为数秒钟)，尤其是频繁的同异常呼吸事件或腿动相关的短暂觉醒，瓦解睡眠的连续性，也是衡量睡眠连续性的重要指针。②记录和分析整夜睡眠中，与呼吸过程相关的口鼻气流、胸腹部运动、鼾声、血氧饱和度和心电图等变化，对呼吸异常事件发作的性质(如阻塞性、中枢性或混合性呼吸暂停)、频度和严重程度(一般以异常事件的总数除以根据脑电图判断的总的客观睡眠时间的指数来表示，单位为次/小时，最常用的为呼吸暂停和低通气指数，Apnea－Hypopnea Index，AHI)等做出判断。③记录和分析双下肢的肌电，以判断周期性肢体运动的频度和严重程度(指数，次/小时)。④视频录像，对睡眠和觉醒过程中复杂的行为进行记录，做出判断。

2 失眠症患者中的阻塞性睡眠呼吸暂停

首先以我们近期报道的临床案例来讨论［1］。

患者，57岁，女性，BMI 23.42 kg/m2，体型和下颌均无特殊。就诊主要原因是入睡困难，服用安眠药10年。10年前第一次就诊开始服用阿普唑仑，自觉有效，但服用剂量逐渐增加。之后，在很多医院神经和精神科反复以失眠为主诉求治，并两次住院治疗，服用过多种抗抑郁药物，自觉对睡眠无明显帮助。本次就诊前，主要依靠每晚服用3－5 片阿普唑仑才能入睡。问诊中，患者无明显焦虑和抑郁情绪表现，但有明显白天嗜睡倾向。Epworth 嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)测试结果为22分，提示重度嗜睡。常规询问是否打鼾时，患者反映打鼾声音很大，夫妻为此分房睡觉超过10年;否认有自觉憋醒或失眠同打鼾有关，患者不知道是否有别人观察到睡眠中的憋气或呼吸不畅。

考虑到鼾声大，已经使夫妻分房睡觉10年，遂安排整夜PSG 检查和日间多次睡眠潜伏期测量(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)。结果如图1(上部，诊断夜)所示，患者总睡眠时间为7.4小时，以N2 期睡眠为主，无N3 期睡眠。总呼吸暂停次数为367次，低通气次数为162次，AHI 为72次/小时，符合重度睡眠呼吸暂停的诊断标准。测试次日，询问患者主观睡眠感受，由于PSG 检查，未服用阿普唑仑，感到整夜一分钟都未睡着。MSLT 结果为2.3分钟，提示重度嗜睡。

随后行经鼻持续正压通气治疗(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)的压力滴定，并于次日监测MSLT，嘱咐患者仍然不能服用阿普唑仑。PSG 结果显示(图1 中部，第一次CPAP 压力测试)，患者成功耐受了CPAP 治疗，整夜睡眠时间高达9.1小时，AHI 降至6次/小时，N3 期和REM 期睡眠分别增加到3小时以上。次日患者主观感受:10 多年从来没有睡过这么好的觉。MSLT 结果已延长到近10分钟。患者接受长期CPAP 治疗，一周后完全摆脱安眠药，称白天的精神活力好像回到了20年前。CPAP 持续治疗4个月后，血压越来越稳定，逐渐停止服用6年的抗高血压药物，血压稳定在正常范围。

图1 患者夜间血氧情况和睡眠结构图

从成功诊断到成功的CPAP 治疗来看，该患者无疑属于重度睡眠呼吸障碍所致的慢性失眠。尽管，Guilleminault 等［2］早在1973年，通过2例患者的观察，在Science 杂志上报到了失眠与睡眠呼吸暂停的合病问题，提出了部分失眠症可能是由于睡眠呼吸暂停所致的假说，但这类共病并未引起临床诊疗的广泛关注。例如，在DSM－IV 中强调，当诊断慢性失眠时，应该从是否有巨大鼾声，是否有别人观察到的睡眠呼吸暂停以及是否有嗜睡，三个症状常规排除睡眠呼吸障碍。这个病例的典型意义在于，虽然三个症状都具备，但在10年反复就诊中，没有被任何医生主动询问。这样，在患者没有主动提及的情况下，就非常容易漏诊或误判，给患者可能造成严重危害。这类误诊，不仅在中国，在美国也不少见。世界各国的神经、精神科医生每天都处理大量失眠症患者，但他们对睡眠呼吸障碍可能导致的失眠症普遍缺少了解和关注。在中国成功诊治的这个案例，尤其应该被这些医生知晓。

在失眠症为主诉就诊的患者中，睡眠呼吸障碍与失眠症的共病率有多高?我们分析了1500多例，以失眠症为主诉前来就诊的患者，无论打鼾与否，只要患者自己不觉得打鼾同失眠有关，即纳入研究。如图2 所示，达到轻度睡眠呼吸障碍诊断标准的超过30%，重度的超过5%。男性显著高于女性。在男性中，重度患者高达9%，女性为2.3%。进一步分析显示，女性在55岁以前共病率显著低于男性，55岁以后，性别间的差异消失。55岁以上的男性重度睡眠呼吸障碍的共病率为12.1%，女性为10.8%。如此高的共病率提示，如果我们不提高对失眠症与睡眠呼吸障碍共病的认识，过分随意使用诸如氯硝西泮等较强的苯二氮艹卓类药物助眠，无疑将恶化睡眠呼吸障碍的症状，而危害患者的身心健康。

图2 1500例AHI分布情况

1 Li Y，Li Z，Lei F，et al.Persistent insomnia despite long－term nightly use of sleeping pills［J］.J Clin Sleep Med，2013，9(8):834～836.

2 Guilleminault C，Eldridge FL，Dement WC.Insomnia with sleep apnea:a new syndrome［J］.Science，1973，181(4102):856～858.