腹腔镜辅助阴式子宫切除术77例

解放军第323医院妇产科（西安710054） 梁 静 杨延军 张 颖

子宫切除术是妇科最常用的手术。传统的全子宫切除术的术式为腹式全子宫切除术（TA H）。随着妇科腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜手术适应证逐步拓宽，腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）已经广泛应用于临床。我院2006年1月至2011年12月对128例患者，分别行LAVH和TAH，现将观察结果对比分析如下，以探讨LAVH的临床意义。

资料和方法

1 一般资料 全子宫切除术患者128例，年龄37～54岁，平均年龄42．4岁。其中子宫肌瘤62例，子宫腺肌症31例，盆腔子宫内膜异位20例，功能失调性子宫出血药物治疗无效15例。128例患者中TAH 51例，LAV H 77例。

2 手术方法 ①LAV H方法：采用全身麻醉，膀胱结石位。根据子宫大小于脐孔上缘1～4c m横切口置腹腔镜，两下腹5 mm穿刺孔视子宫大小高于常规穿刺点穿刺，在下腹正中耻骨联合上5c m处做第4穿刺孔，举宫器辅助操纵子宫，气腹压力13 mmHg。先腹腔镜探查盆腹腔，单极电凝凝固切断双侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部，打开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱后转入阴式手术。经阴道暴露宫颈，钳夹并将其牵出阴道口外，宫颈旁注射肾上腺素盐水（100 ml 0．9% 氯化钠＋0．2 mg肾上腺素）20 ml，若合并高血压则改为缩宫素10 U＋100 ml 0．9%氯化钠溶液。在膀胱宫颈附着处，切开宫颈阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙，打开膀胱腹膜反折和直肠腹膜反折进腹，分别钳夹、切断、缝扎双侧宫骶韧带、主韧带，用特制的卵巢固有韧带钩形钳钩出子宫动静脉并钳夹、切断、缝扎。再次形成气腹，扩大左侧辅助穿刺孔至1．5c m，置子宫粉碎器，粉碎大部分子宫及肌瘤。经阴道取出子宫。缝合盆腹膜及阴道残端。镜下再次检查盆腔内各创面有无出血、血肿及损伤，并作相应处理，冲洗盆腔，视情况置盆腔引流，排净气体，取出trocar，缝合穿刺孔。②TAH方法：按传统腹式全子宫切除术方法施行。

3 观察指标及统计学处理 观察两组患者手术时间、术中出血量（按纱布称重或吸引器洗出量计算）、肛门排气恢复时间、术后病率（指术后24h连续两次间隔4h体温超过38℃）、术后住院时间等。采用SPSS17．0软件进行统计学处理，计数资料应用χ2检验，等级资料进行秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 手术中情况 LAVH组与TAH组患者的手术时间分别为（74±31）min，（102±36）min，两者差异有统计学意义（P＜0．05）。腹腔镜组与开腹手术组患者的术中出血量分别为（78±19）ml，（267±56）ml，两者差异有统计学意义（P＜0．01）。

2 手术后情况 LAVH组与TAH组患者胃肠反应、下床活动时间、尿潴留、肛门排气时间、术后病率、镇痛药使用率和住院时间等术后情况的比较见附表。两组比较差异均有统计学意义（P＜0．05）。

附表 两组患者手术后情况比较

讨 论

开腹全子宫切除术是传统手术，器械要求不高，由于腹部切口大，手术视野暴露清楚，但缺点是：切口长，创伤大；肥胖患者手术暴露差，增加手术时间和难度；术中肠道干扰多，术后肠道功能恢复时间较长，术后盆腹腔组织粘连机会多。本组结果显示，LAVH组与TAH组患者的手术时间分别为（74±31）min，（102±36）min，术中出血量分别为（78±19）ml，（267±56）ml，两者差异有统计学意义（P＜0．05）。而TAH组术后出现胃肠反应、尿潴留、术后病率等比例显著高于LAV H组，下床活动时间、肛门排气时间和住院时间也较LAV H组显著增加。

腹腔镜已经在妇科手术中广泛应用，和传统开腹手术相比，具有并发症少、损伤小、出血少、恢复快等特点［1－2］。其优势主要表现在：①手术时间短：不开腹，节约开关腹时间，个别腹腔镜手术时间较传统开腹手术时间长，主要原因是手术适应证掌握的不够严格及腹腔镜器械复杂和对腹腔镜技术掌握不够娴熟。②手术视野清楚，便于操作。③术中出血少：手术操作在腹腔镜透光引导下进行，避开腹壁血管，手术视野清晰，人工气腹形成的操作空间大，且人工气腹形成的正压力有一定的“压迫止血”作用，器械精巧，损伤小；腹腔镜器械同时有切、割、凝的作用，止血彻底［3－4］。④并发症发生率低：腹腔镜手术创伤小，对腹部的神经损伤小；腹腔镜手术在封闭的腹腔内进行，外界干扰少；CO2气腹机是加温气腹机，使输入的CO2温度保持在37℃，与人体温度相当，此方法可减轻术后胃肠反应及呕吐等并发症；患者手术体位取头高臀低位，肠管肠攀上移，手术操作对肠管的干扰小；腹壁创伤小，基本不破坏腹膜的完整性［5］。故LAVH组与TAH组比较，术后镇痛药使用率、术后病率、肛门排气时间、尿潴留发生率、术后住院时间等明显降低。

虽然腹腔镜在子宫切除术中的应用有其独特的优势，但并不意味着腹腔镜下子宫切除术能完全替代腹式全子宫切除术。在盆腔重度粘连、怀疑恶性肿瘤等困难的子宫切除术，开腹手术视野暴露好，更利于操作。在临床实践中，术前一定要充分估计患者情况，为患者选择最合适的手术方式，以免给患者带来不必要的损伤。

［1］Tulikangas PK，Smith T，Falcone T，et al．Gr oss and histologic characteristics of laparoscopic injuries wit h four different energy sources［J］．Fertil Steril，2001，75（4）：806－810．

［2］Miao Y，Ni Y，Bos man H．Radio－frequency ablation for eradication of pul monary tu mor in rabbits［J］．J Surg Res，2001，99（2）：265－271．

［3］Mc Gahan JP，Griffery SM，Sclneider PD，et al．Radio－frequency electrocar uteryablation of ma mmar y tissue in swine［J］．Radiology，2000，217：471－476．

［4］Rhi m H，Dodd GD．Radio－frequency ther mal abltion of liver tu mors［J］．J Clin Ultrasound，1999，27：221－229．

［5］Bruce B．Radio－frequency ablation of uterine leio myoma：Amew mini mally invasive hysyereccto my alter mative［J］．Obstet Gynecol，2002，99（4）：S9．