晚期肿瘤胰岛素增强化疗毒副反应的观察及护理

严凌花 潘忠美 郭红梅 石秀芳 张露

（江苏大学附属医院肿瘤科，江苏 镇江 212001）

晚期肿瘤胰岛素增强化疗毒副反应的观察及护理

严凌花 潘忠美 郭红梅 石秀芳 张露

（江苏大学附属医院肿瘤科，江苏 镇江 212001）

目的观察胰岛素增强疗法治疗晚期肿瘤的近期疗效和毒副反应，以及患者的耐受性。探求治疗晚期肿瘤的新方法以及相应的护理对策。方法对16例符合入选标准的晚期肿瘤患者进行胰岛素增强化疗，并在化疗前、化疗中、化疗后进行有效的心理护理、预处理、密切病情观察、微量血糖的监测、低血糖反应的预防及终止后的护理。结果本组病人在进行胰岛素增强疗法监测过程中，通过实施一系列护理措施，减少了并发症的发生，均能顺利完成化疗周期。结论在胰岛素增强化疗中，采取积极有效的护理措施，可减轻病人痛苦，及时发现并处理并发症，保证患者对化疗方案的依从性，从而达到控制症状、延长生存期、提高患者生活质量的目的。

胰岛素增强化疗 晚期肿瘤 毒副反应 临床护理

目前，大多数化疗药物对晚期肿瘤细胞缺乏绝对特异性，且存在着不同程度的毒副作用或不良反应。如何在基因水平、细胞水平及代谢水平等不同层次寻找关于化疗药物的增敏和减毒方法，是晚期肿瘤现代综合治疗和护理的一大热点。胰岛素增强疗法（Insulin Potentiation Therapy，IPT）也称低血糖化疗，是一种起源于墨西哥的肿瘤化疗增敏疗法，近年来在美国等地也已开始受到重视。该疗法的理论基础是肿瘤细胞胰岛素受体的表达是正常细胞的6～10倍［1－4］，而胰岛素可提高细胞和组织的代谢水平，促进细胞RNA和DNA的合成，诱导肿瘤细胞进入增殖周期E，从而提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。在胰岛素本身的生物学作用及其营造的低血糖状态下，肿瘤组织对化疗药物的敏感性明显增加，较低剂量的化疗药物即能取得较好的化疗效果，因而能在保证或提高抗肿瘤效果的基础上大大减少化疗药物的毒副作用。2008年8月～2010年5月，我院肿瘤科采用IPT方案治疗晚期恶性肿瘤患者16例，经精心的护理，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者16例，其中，男7例、女9例，年龄38～68岁。右中肺腺鳞癌术后1例，卵巢癌术后3例，食道癌术后、锁骨上淋巴结转移6例，胃癌术后、广泛转移3例，结肠癌术后、肝转移2例，乳腺癌术后1例。均曾进行过一个以上疗程化疗。

1.2 治疗方法 在适量注射胰岛素（0.1～0.4U／kg体重）的基础上，给予环磷酰胺、顺铂、多柔比星、5－氟尿嘧啶化疗，化疗剂量为传统剂量的1／10（最多可增加至1／2，由医师根据患者病情决定）；化疗前予盐酸格拉司琼及地塞米松防治化疗反应；化疗后给予保肝、免疫治疗。

2 治疗与护理

2.1 治疗前护理

2.1.1 心理护理 加强护患沟通，耐心向患者解释胰岛素增强化疗的作用和目的及用药过程中可能出现的低血糖等不良反应。告知患者低血糖反应的表现及密切监测血糖的重要性，以及如何与医护人员进行有效配合，增强患者战胜疾病的信心，保持良好的依从性。

2.1.2 健康宣教 采取一对一宣教模式，以纸载宣教材料和语言相结合，向患者及其家属介绍IPT的方案，化疗药物的名称，使用胰岛素的目的，低血糖反应的临床表现及对症处理等。详细介绍常见的副作用如：胃肠道反应、骨髓抑制、疲乏等，使患者对IPT有一定的认识，减轻对该化疗方案的恐惧心理。同时将病区内治疗效果好的病例介绍给患者，让他们互相交流、互传经验。在每一项治疗前做好解释工作，使患者更好地配合治疗。

2.1.3 环境要求 由于IPT治疗时要求多次监测微量血糖，及密切观察患者生命体征、神志、面色、低血糖反应、不适主诉等，时间较长，因此，静脉推注化疗药物时应保持病房安静、整洁、舒适，确保病房通风良好、空气清新、温度及湿度适中、光线柔和，地面洁净、干燥、防滑，最大限度地满足患者的舒适要求。

2.1.4 饮食指导 入院后向患者说明饮食的重要性及饮食与疾病的关系，护士和患者家属可一起根据患者饮食喜好、病情需要调节饮食结构，给予高蛋白、高维生素饮食，多食新鲜水果、蔬菜，以增强机体抵抗力。在IPT治疗前一晚上21∶00后，指导患者停止进任何食物（可适量饮水），但床边要备好含糖食物、饮料、果汁或饼干等。

2.1.5 治疗前的评估 由具有化疗执行资格的护理人员对患者进行全面评估，并与主管医师密切沟通，掌握患者一般资料、诊断、化疗方案、经济状况等，在尊重患者个人意愿的基础上选取合适的静脉，对于血管显露差的患者，穿刺前予局部毛巾热敷，使其静脉充盈扩张。操作时尽可能地做到稳、准、快，争取一次成功，注意观察穿刺部位，避免化疗药外漏造成局部皮肤、组织溃烂，尽可能地减少疼痛刺激带给患者的不适。

2.2 治疗过程中的护理

2.2.1 IPT注射方案 治疗前30min测量体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖。建立好静脉通道，静脉滴注生理盐水500ml后，将中性胰岛素按照患者的体重缓慢推注到静脉中。约20min后，监测血糖变化。待血糖降至约2.1～2.5mmol／L时（根据患者主诉及全身反应情况决定个体最佳范围，此时内源性胰岛素水平较高，而葡萄糖相对不足，易出现低血糖症［5］）即开始注射化疗药物，完毕后约2～3min开始静脉推注50%葡萄糖注射液40ml，使患者血糖逐渐恢复正常水平。

2.2.2 密切观察低血糖反应 短暂的低血糖可导致急性脑功能不全，而严重和持久的低血糖可引起脑死亡。因此，在静脉推注胰岛素过程中，必须密切观察患者神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化，倾听患者主诉，监控患者是否有头晕、心悸、乏力、虚汗、面色苍白、手足震颤、注意力不集中、精神不振或烦躁不安等精神神经系统异常，及时掌握患者是否出现低血糖反应，做到预防为主、及早发现、及时处理。

2.2.3 准确监测血糖水平 微量血糖仪测定血糖通常选择指尖部位进行，它具有操作简单，需血量少，反应时间短等特点，能很好地监测病人血糖变化［6］。因此，在测量血糖时应定血糖仪、定方法监测，把测量结果记录在护理监测单上，密切观察病情变化，发现异常时，及时配合医生进行处理。

2.2.4 掌握静脉推注最佳时间 这包含两方面内容：其一是通过静脉推注胰岛素，将患者血糖降至最佳状态而患者并不出现低血糖反应；其二是在此时立即静脉推注配置好的（环磷酰胺、顺铂、多柔比星、5－氟尿嘧啶）化疗药物。各种化疗药物均不可混合注射，每种化疗药物的注射间隔约为2min。每种药物应匀速推注，边推边观察穿刺部位表面有无红、肿、疼痛，询问患者的感受，及时给予疏导，使患者能够感受到被重视和关心。

2.2.5 低血糖反应的预防和处置 低血糖症表现分两大类，一类以交感神经过度兴奋为主，另一类以中枢神经系统能抑制为主要症状。在胰岛素增强化疗过程中，抽取胰岛素剂量必须准确无误。注射时患者取平卧位，注射操作规范，静脉注射过程中密切观察患者有无低血糖反应。一旦出现低血糖症状，应停止或减缓推注胰岛素，神志清醒者经口给予糖水、含糖饮料或饼干、面包、馒头等，即可缓解。较重者给予吸氧，50%葡萄糖注射液40～100ml静脉推注，根据情况需要重复应用。并密切观察患者神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化。

2.3 治疗结束后的护理

2.3.1 终止方法 IPT治疗时，待所有化疗药物注射结束后，继续静滴生理盐水500ml或更多，同时鼓励患者多饮水、多排尿，保证24h尿量＞3 000ml，以利患者及时排出剩余化疗药物，防止化疗药物在体内蓄积，降低化疗药物对肾脏等的毒性反应。

2.3.2 治疗后的饮食护理 创造良好的进餐环境，根据患者的饮食习惯，吃清淡、易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。避免食用含咖啡因、香味太浓、辛辣或油腻的食物，避免不适口味或气味，避免过热及粗糙、坚硬等食物，并细嚼慢咽。食清凉酸味食物，以防止恶心呕吐，如：酸梅、陈皮、无花果，多进食新鲜蔬菜、水果，摄入足够的纤维素。忌餐后立即躺下，1h内控制饮水，以免食物返流引起恶心。

2.3.3 活动指导 指导患者卧床休息30min，待体力恢复后再起床活动。协助患者适当的做一些有氧锻炼，如散步，简单的室内运动，渐进性肌肉放松训练，以增加肠蠕动，促进排便，有助于促进食欲，还可以增强患者体质。

2.3.4 延伸护理关怀 IPT结束后，告知患者及家属在家休养的注意事项。适当运动，以不感到疲劳为适度。保持乐观的心态，注意自我调节。定期检查血像。加强对家属的宣教，告知家庭支持系统对患者健康恢复的重要性。营造良好的家庭休养环境，给予良好的物质和精神支持，树立战胜病魔的信心，以良好的身心状态接受下一次IPT治疗。

3 结果

3.1 毒副反应 按WHO抗癌药物毒副反应分度标准分0～Ⅳ度［7］。胰岛素增强化疗的主要不良反应为胃肠道反应、骨髓抑制及疲乏。粒细胞减少多为1～2级，有2例粒细胞减少达3级，经重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗后恢复正常；其次是血红蛋白减少、血小板减少也为1～2级；恶心呕吐、食欲下降、疲乏，亦只是轻度反应；2例出现一过性的转氨酶升高，经对症处理后很快恢复正常，未出现肾功能、心功能损害，无黏膜炎、静脉炎发生。未出现因不能耐受毒副作用而终止治疗（表1）。

表1 IPT第二疗程后的主要毒副反应 例（%）

3.2 疗效评价 依据 WHO实体瘤疗效评定标准［7］。卵巢癌患者如无客观肿瘤观察指标，可依据CA125判断疗效。CA125增高者，恢复正常为CR，增高部分降低50% 者为PR，降低不足50%或增高不到25% 者为SD，增高＞25%者为PD。CR＋PR病例数占可评价病例总数的百分数为有效率（RR）［8］。IPT治疗每周1次，连用3周，继之休息一周，一个疗程为4周。连用两个疗程后评价疗效。全组16例均完成两个周期以上的治疗后进行近期疗效评价（表2）。

表2 IPT治疗晚期肿瘤近期疗效 例（%）

4 讨论

胰岛素增强化疗目前报道较少，其对晚期肿瘤治疗及提高患者的生活质量有着重要的意义。由于胰岛素受体在肿瘤组织中的表达高于相应正常6～10倍［1－4］，因此，胰岛素的各种生物学效应，包括提高细胞代谢水平的作用和促使化疗药物进入细胞的作用在肿瘤组织中大大增强，远高于正常组织，使化疗药物更倾向于进入肿瘤细胞，同时减少了进入正常细胞的药量，从而使得胰岛素对化疗药物的增效作用主要针对肿瘤组织，对正常组织的影响相对较小。在对患者的临床护理中我们体会到，护士应具有高度的责任心和敏锐的观察力，治疗前要充分的准备并掌握化疗药物毒副作用，给药前提前预防，给药中积极保护及严谨操作并密切配合医生，治疗后严密观察病情，及时发现并发症并采取相应的措施，是胰岛素增强化疗的关键。

本组16例患者，发病时间最短为2.5年，最长14年，均诊断为晚期肿瘤或术后复发转移，均经过多疗程、多方案化疗，或因反复化疗，骨髓的储备功能很差，需要更改化疗方案者。在本研究中，我们尝试应用胰岛素增强疗法的方案，在治疗晚期肿瘤方面已经初步显示出具有高效、低毒等优点。结果显示，IPT治疗后主要不良反应为胃肠道反应、骨髓抑制及疲乏，但多为1～2级，只有2例粒细胞减少达3级，无4级不良反应。患者出现的毒副作用与既往研究和临床实践相比明显降低。其原因一方面与使用的药物剂量小有关，另一方面与我们严格按照IPT治疗前、治疗中、治疗后的护理措施进行人性化的护理，患者能积极配合治疗有关。因此，切实做好患者的人性化护理，不仅能坚定患者化疗的信心，而且能最大限度地提高生活质量，是值得医护人员重视的有效的治疗护理手段。

［1］Bartucci M.Estrogen receptor（ER）－positive MCF－7and ER－negative MDA－MB－231breast cancer cells［J］.Cancer Res，2001，61（18）：6747－6754.

［2］All－Ericsson C，Oirnita L，Seregard S，et al.Insulin like grow factorl rceptor in uveal melanoma a predictor for metastatic disease and a potential therapeutic target［J］.Invest ophthalmol Vis Sci，2002，43（1）：1－8.

［3］Matthias MWeber，Christian.Fotmer，Sun Bin IJin，et al.O－ver－expression of the insulin－like growth factor l receptor in human colon carcinomas［J］.Cancer，2002，95：2086－2095.

［4］Giles O，Hellawell，Gareth DH，et al.Exoression of the type 1insulin－like growth factor receptor is up－regulared in primary prostate cancer and commonly persists in metastatic disease［J］.Cancer Res，2002，62：2942－2966.

［5］郭桂芳，姚兰.外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：25－31.

［6］张涛，陶雪斌，邓宏明.血糖仪测定血糖值可靠性研究［J］.护士进修杂志，2002，17（12）：890－891.

［7］孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2007：142－149.

［8］冯奉仪，何晓慧，石远凯，等.拓扑替康治疗小细胞肺癌和复发性卵巢癌的临床研究［J］.中华肿瘤杂志，2001，23（2）：155－158.

Insulin－enhance chemotherapy Advanced cancer Toxicity side effects Clinical nursing

严凌花（1973－），女，本科，主管护师，从事肿瘤科临床护理工作

R473.73

B

1002－6975（2013）05－0437－03

2012－10－10）