不同截石位改变速度及不同气腹压力对妇科腹腔镜手术患者的影响

冯建萍 桂波 张萍 李彤来 严丽洁 王静云 孙杰 蒋秀红

（江苏省人民医院妇幼分院手术室，江苏 南京 210036）

不同截石位改变速度及不同气腹压力对妇科腹腔镜手术患者的影响

冯建萍 桂波 张萍 李彤来 严丽洁 王静云 孙杰 蒋秀红

（江苏省人民医院妇幼分院手术室，江苏 南京 210036）

目的探讨不同截石位改变速度、不同气腹压力对妇科腹腔镜手术患者血流动力学和气道峰压的影响。方法将2012年2～8月在我院行妇科腹腔镜手术的112例患者随机分为四组。试验组1：气腹压力11mmHg，变换体位速度大于30s；试验组2：气腹压力14mmHg，变换体位速度大于30s；试验组3：气腹压力11mmHg，变换体位速度小于6s。对照组：气腹压力14mmHg，变换体位速度小于6s。分别监测四组在建立气腹前、建立气腹后、改变体位后、拔除气腹前、拔除气腹后、恢复体位后不同时间点收缩压、舒张压、平均动脉压、心率、呼气末CO2、气道峰压。结果与气腹前相比，四组患者收缩压、舒张压、平均动脉压在气腹后显著增加，拔除气腹或恢复截石位后逐渐恢复正常，其中试验组增加幅度减少，试验组之间差异无显著意义。四组心率无显著差异。四组呼气末二氧化碳在气腹后呈现增加趋势，试验组呼气末二氧化碳在气腹后增加程度减少，其中，试验组1患者呼气末二氧化碳无显著变化。四组患者气道峰压在气腹后显著增加，各组之间差异无显著意义。结论减慢术中变换体位的速度、在保证手术膨腹效果的基础上降低气腹的压力，可减少对患者血流动力学的影响，降低气道峰压，有利于老年和伴有心肺疾患患者的康复。

变换体位 气腹压力 妇科腹腔镜手术 护理

妇科腹腔镜手术患者大多需放置截石位，手术过程中需在原截石位的基础上变换手术体位为头低足高截石位。在麻醉状态下，变换手术体位可致血流动力学紊乱，易导致并发症的发生。据报道［1］，术中二氧化碳流量不宜过高，维持腹内压力为12～15mmHg，可根据患者的年龄、腹腔内压力等调节。我们在保证膨腹效果、手术野暴露良好的情况下，将气腹的压力设定在11mmHg（±），再通过减慢体位变换的速度，来探讨对血流动力学及呼吸参数的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年2～8月在我院行妇科腹腔镜手术的112例患者，其中，腹腔镜下全子宫切除30例，腹腔镜下次全子宫切除38例，腹腔镜下子宫肌瘤剔除20例，经腹腔镜盆腔粘连分离24例。采用美国麻醉医师协会（ASA）体格情况评估分级［2］。研究对象纳入标准：ASA分级Ⅳ级，无神经系统疾病及肢体功能障碍。患者平均年龄（33.3±7.2）岁，平均体重（53.8±5.8）kg，手术时间（2.05±0.31）h。将患者随机分为四组，每组28例。四组患者在性别、年龄、手术时间上差异无显著意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有病例均在经口气管插管全身麻醉及桡动脉穿刺有创测压后摆放改良截石位［3］。放置腿架于患者髋关节平面，尾骨略超过手术床背板下缘，置患者大腿于腿架上，调整腿架，使其大腿与身体纵轴之间呈160°～170°，大腿与小腿纵轴之间呈150°～160°。臀下放置体位垫，双下肢分开约80°～90°。左手放在搁手板上，外展＜90°，固定左手，包裹右手并固定于身体右侧，放置肩托，加衬垫，松紧以插入一平手为宜。调整手术床，使其头低脚高约20°～30°，背板抬高约10°～20°［4］。试验组1：气腹压力减小，由原来的14mmHg减至11mmHg，减慢变换体位速度，由原来的6s变慢至最少30s；试验组2：气腹压力14mmHg，减慢变换体位速度，由原来的6s变慢至最少30s；试验组3：气腹压力减小，由原来的14mmHg减至11mmHg，变换体位速度6s。对照组：气腹压力14mmHg，变换体位速度6s。

1.3 观察指标 观察四组患者在建立气腹前、建立气腹后、改变体位后、拔除气腹前、拔除气腹后、恢复体位后不同时间的SBP、DBP、MAP、HR、ETCO2、气道峰压相关参数。四组手术均由截石位转换到头低足高截石位，监测上述各项指标。四组患者均在全身麻醉意识丧失、生命体征稳定状态下进行监测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差，采用双因素方差分析进行统计分析，组间两两比较采用LSD检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1～3）

表1 四组患者血流动力学指标比较 （mmHg）

表2 四组患者呼气末二氧化碳比较 （mmHg）

表3 四组患者气道压力比较 （cmH2O）

结果提示：与气腹前相比，四组患者收缩压、舒张压、平均动脉压在气腹后显著增加，拔除气腹或恢复截石位后逐渐恢复正常（P＜0.05和P＜0.01），其中，试验组增加幅度较少，试验组之间差异无显著意义。四组心率差异也无显著意义。

四组呼气末二氧化碳在气腹后呈现增加趋势，试验组呼气末二氧化碳在气腹后增加程度减少，其中，试验组1患者呼气末二氧化碳无显著变化。

四组患者气道峰压在气腹后显著增加，恢复体位后尚高于基础值，各组之间差异无显著意义。

3 讨论

腹腔镜下行妇科手术，患者由截石位改为头低足高截石位时，由于双下肢抬高，更多下肢血液回流到心脏，正常人由头高位改为头低位时，下肢的血容量可有600ml的差异［5］。心脏负荷增加，使患者的血压升高；手术后由截石位转换为平卧位时，体内部分血液进入扩张的下肢血管内，使有效循环减少，血压下降，产生“自发的容量波动”［6－7］。我们的试验也证明，两组患者在体位改变前后所测量的指标均发生了明显的变化，说明体位的改变对于血流动力学有明显的影响。

全身麻醉患者由于交感神经不同程度的阻滞，肌肉松弛无力，使心血管系统的自身调节能力明显降低，带动血流的改变［8］，尤其是患者在截石位和平卧位之间相互转变时更为明显。如血管舒张、有效血容量相对不足、神经反射抑制、心肌收缩的抑制等，如果突然改变体位，则可引起急性循环功能代偿不全，表现为血压骤然降低、心率明显减慢，严重者可发生心搏骤停［5］。本研究示，建立气腹和改变体位后MAP、SBP、DBP与建立气腹前、改变体位前比较差异有显著意义。试验组MAP、SBP、DBP的变化较对照组平缓。而在实际临床工作中，对于术中变换手术体位的速度关注不够。从我们观察的结果来看，调整体位的速度控制在30s，能够显著减少体位改变对血流动力学造成的波动，对老年患者和具有心肺疾病的患者具有保护作用。

ETCO2不仅是肺通气效率的指标，亦可为循环功能及两者间的关系提供参考，已成为麻醉手术病人和重症病人的重要监测指标之一。我们研究发现，虽然四组患者在气腹形成后ETCO2呈现增加的趋势，气腹消除后ETCO2开始下降，试验组低二氧化碳气腹（11mmHg）ETCO2增加幅度减少，减轻了高二氧化碳血症对病人的干扰，特别是对预计长时间的气腹手术来说更有意义。在临床工作中，往往因为漏气、流量小、充气慢等原因，手术野暴露不理想，而要求增加气腹压力是不安全的，需谨慎。头低臀高位及CO2气腹引起的腹腔压力增高，可增加胃肠道返流的危险。当患者处于头低臀高位时 ，由于盆腔内脏器倒向头侧 ，其重力和气腹的协同作用造成膈肌压力增加，影响肺功能 ，使肺顺应性降低、CO2蓄积 ，导致低氧血症和高碳酸血症，引起心律失常。另外，我们在实验中并没有发现低二氧化碳气腹对手术操作造成任何不利影响。

气道峰压是呼吸机正压通气时气道内压力的最高值，与气道损伤有直接相关，高气道峰压的患者呼吸系统损伤发生的比例明显增高。本实验中四组患者在气腹后气道峰压显著增加，气腹解除后气道峰压降低，但组间差异无显著意义。从结果中可以看出，所有患者的气道压力在13cmH2O以上，二氧化碳气腹压力在11mmHg和14mmHg对胸腔内压和横膈抬高的程度无显著影响，可能是对气道峰压影响不大的原因。另外，体位摆放速度亦不能影响横膈位置和胸腔内压力，从体位摆放的具体角度才可能影响横膈位置和胸腔内压力，而我们在实验设计中统一了体位摆放的具体角度，尽可能排除了体位角度对循环和气道压力的影响。

总之，11mmHg的二氧化碳气腹压力合并30s内的截石位改变速度，可以明显减少对患者呼吸、循环和呼吸末二氧化碳的影响，对老年患者、心肺疾病的患者具有保护作用。在不影响手术进程、腹腔镜气腹效果的情况下，尽量减慢手术中变换体位的速度，设定低限的气腹压力；同时，加强观察，与麻醉医生密切配合，能减少或避免对手术患者产生不良影响。

［1］陶爱琴，何花.腹腔镜下广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫的手术配合［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（17）：2210.

［2］Saklad M.Grading of Patients for surgical procedurer［J］.Anesthesiology，1941，2：281－284.

［3］Wilson M，Ramage L，Yoong W，Swinhoe J.Femoral neuropathy after vaginal surgery：a complication of the lithotomy position［J］.J Obstet Gynaecol.2011，31（1）：90－91.

［4］Krarup PM，Rawashdeh YF.Lower limb compartment syndrome subsequent to surgery in the lithotomy position［J］.Ugeskr Laeger.2008，170：1539－1543.

［5］郑素婷.费晓莺，霍利民.截石位手术病人改变体位对血压的影响［J］.护理研究，2008，22（7）：1857.

［6］孙萍，刘俊茹，张宇星，等.直肠癌经腹前切除手术中体位改变对血流动力学的影响［J］.中华护理杂志，2011，46（5）：481.

［7］王方，郑君，苏兰若.两种护理干预措施对老年截石位手术病人血压变化的影响［J］.护理研究，2010，24（8）：1984－1985.

［8］马静，古巧月.膀胱截石位术后下肢摆放方法对老年直肠癌患者血液动力学的影响［J］.中华护理杂志，2007，42（9）：848.

Feng Jianping，Gui Bo，Zhang Ping，etc

（Operatingroom，WomenandChildrenBranchofJiangsuProvincialPeople＇sHospital，Nanjing210036）

Objective To investigate effect on hemodynamics and peak airway pressure for gynecological laparoscopic patients by various patient disposition speeds and various CO2pneumoperitoneum pressures.Method 112gynecological patients underwent laparoscopic surgeries from February 2012to August 2012in our hospital were randomly divided into 4groups according to various pneumoperitoneum pressures and various duration of patient posture changing.Group 1：pneumoperitoneum pressure was 11mmHg and the duration of patient posture changing was more than 30seconds.Group 2：the pneumoperitoneum pressure was 14mmHg and the duration of patient posture changing was more than 30seconds.Group 3：pneumoperitoneum pressure was 11mmHg and the duration of patient posture changing was less than 6seconds.Control group：pneumoperitoneum was 14mmHg and the duration of patient posture changing was less than 6seconds.The hemodynamics，peak air way pressure，end tidal CO2were recorded before and after peumoperitoneum，post－Trendelenburg position，1mins before and after peumoperitoneum，during lithotomy position recovered from Trendelenburg position.Result SBP，DBP and MAP increased after the onset of peumoperitoneum and did not decreased until the end of peumoperitoneum or recovery of patients trendelenburg position in the four groups with lower significance in the experimental groups.There was no difference in HR in the four groups.The end tidal CO2increased after the onset of peumoperitoneum in the four groups with lower significancently in the experimental groups.The peak air way pressure increased after the onset of peumoperitoneum without difference among the groups.Conclusion The hemodynamics will be stable and peak air way pressure will be decreased in decreased peumoperitoneum pressure and（or）slower trendelenburg position changing.It is beneficial for the aged patients and those patients with cardiovascular or pulmonary disease.

Posture changing Pneumoperitoneum pressure Gynecological laparoscopic surgery Nursing

R472，R473.71

A

1002－6975（2013）05－0396－04

国家临床重点专科建设资助项目（编号：2100299）

冯建萍（1965－），女，江苏盐城，护士长，主任护师，硕导，研究方向：手术室护理

蒋秀红

2012－12－12）