跨理论模型在促进高血压患者戒烟中的效果分析

陈小芳 薛小玲 卢珏 汪国成

（1.苏州工业园区疾病防治中心，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006；3.香港东华学院，香港）

跨理论模型在促进高血压患者戒烟中的效果分析

陈小芳1薛小玲2卢珏2汪国成3

（1.苏州工业园区疾病防治中心，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006；3.香港东华学院，香港）

目的探讨跨理论模型建构的健康教育在帮助高血压患者戒烟中的效果。方法在苏州某医院通过方便取样收集89例高血压患者（吸烟或曾吸烟）为研究对象，根据随机数字表将研究对象分为干预组和对照组。干预组接受跨理论模型建构的戒烟干预措施，对照组接受常规戒烟教育。随访1～6个月，比较两组行为改变阶段。结果两组患者不同随访时间的行为改变阶段差异有显著意义（F＝8.90，P＜0.01），干预组优于对照组。处理因素与随访时间的交互效应有统计学意义（F＝13.69，P＜0.01）。干预组患者每日吸烟支数较对照组少（F＝6.03，P＜0.05），各组每日吸烟支数随着随访时间的改变而改变（F＝4.54，P＜0.05）。干预组血压较对照组低，差异有极显著意义（P＜0.01）。结论跨理论模型建构的健康教育对促进高血压患者戒烟是有效的。

跨理论模型 高血压 戒烟

全球高血压的患病人数约为10亿，而每年因为高血压而死亡的人数大约为7.1百万［1］。由于烟草中的尼古丁和一氧化碳可对人类心血管系统产生明显损害，并与高血压发病率密切相关，因此，戒烟已成为高血压管理中必不可少的重要部分［2］。住院期间被认为是戒烟的窗口期，大多数健康教育者却不能有效利用这个窗口期帮助患者戒烟［3］。有较多研究证实，使用行为模式架构的健康教育更易促进患者建立健康行为［4］。跨理论模型（Trans－theoretical Model，TTM）把个体行为看作一整体变化过程，根据参与者的行为改变意愿，把行为发生和改变分成前意向期、意向期、准备期、行动期和维持期5个阶段，干预措施被个体化到每个行为改变者。尽管国外已将跨理论模型广泛应用于多种慢性病的行为干预中［5］，但其效果尚有争议。本研究将其运用于89例高血压患者的戒烟干预中，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年4～7月在苏州某医院心血管内科病房接受治疗的高血压患者。入选标准：（1）收缩压≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg者，或者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压低于140／90mmHg者；（2）吸烟或曾经吸烟，戒烟时间≤5年；（3）意识清楚，无认知功能障碍。排除标准：（1）失聪或失语等影响交流者；（2）有酒精成瘾及其他人格障碍。本研究已获得该医院伦理委员会批准。

本研究采用单盲随机对照研究。通过面对面评估后，使用随机数字表将符合上述条件的患者分为干预组及对照组。干预组接受与行为变化阶段相匹配的戒烟干预，对照组接受常规戒烟健康教育。共有93例患者纳入本研究，其中有4例患者退出（对照组2例，干预组2例），最终有效例数为89例。干预组44例，男43例，女1例，平均年龄为（62.5±9.46）岁，平均烟龄（33.96±12.17）年，每日吸烟支数（8.68±11.37）支，吸烟改变阶段得分（3.11±1.48）分；对照组45例，男44例，女1例，平均年龄（63.36±10.65）岁，平均烟龄（34.11±11.82）年，每日吸烟支数（8.40±12.20）支，吸烟改变阶段得分（3.31±1.61）分。两组患者的性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、合并症、烟龄、每日吸烟支数、行为改变阶段得分、血压等，经检验，差异无显著意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 干预组 患者接受与改变阶段相匹配的一对一面授课程教育并发放戒烟手册。每次干预前研究者根据患者戒烟意愿评估其所处的阶段，干预次数随着阶段的提高从5～1次递减。

前意向阶段：本期特点为患者目前没有戒烟的意愿。该阶段主要询问患者对吸烟的感受，吸烟给他带来的好处及坏处（生理及心理），以及不愿意戒烟及复吸的原因。此阶段主要帮助患者将吸烟与其目前所存在的健康问题联系起来，着重于提高患者的风险意识，让其认识到吸烟的危害，激发其产生戒烟的动机 ，干预次数一般为5次。

意向阶段：处于本阶段的患者有戒烟的意愿，打算在未来6个月内戒烟，但无明确的计划和承诺。此期主要帮助患者分析对戒烟的顾虑及讲解解决办法，增加其戒烟的信心，鼓励患者权衡利弊。必要时介绍其认识戒烟成功的患者，坚定其戒烟信心，此阶段干预次数一般为4次。

准备阶段：患者已对改变做出郑重承诺，准备在下个月戒烟，或者已经有意识地减少每日吸烟支数，并主动获取相关的健康信息。此期需要和患者一起制定戒烟日期和计划，设立短期和长期目标。

行动阶段：患者已经戒烟，但未超过6个月，戒烟行为尚未稳定，随时可因为场合、心理压力退回至前几个阶段。此时需要告知患者戒烟可引起的戒断症状，并告知患者该如何应对由戒烟引起的身心不适应及如何应付诱惑情境。鼓励患者说出由于戒烟引起的正性及负性感受，理解其负性感受，强化其正性感受。

维持阶段：患者戒烟已超过6个月，戒烟行为相对稳定。此时干预措施可略简，但仍需要做好退回预防。

1.2.2 对照组 患者接受病区护士常规健康教育。责任护士根据患者疾病状况给予相应健康教育处方，包括关于戒烟、运动、饮食等建议。在入院宣教时，责任护士将劝告吸烟者戒烟。本研究对病区护士给予对照组患者进行健康教育的内容及次数无严格的控制。

1.3 观察指标

1.3.1 患者戒烟行为改变阶段、每日吸烟支数、血压。

1.3.2 研究工具 自行设计基本情况调查表，包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职业、血压、高血压病程、是否有合并症、是否服药治疗、烟龄和每日吸烟支数等。戒烟改变阶段评估问卷来源于癌症预防研究 中 心 （Cancer Prevention Research Center，CPRC）［6］。使用5点正向计分法，如前意向阶段定义为1分，维持阶段定义为5分。

两组患者分别于出院后第一个月、第三个月及第六个月使用电话随访进行效果评价。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件建立数据库，进行数据录入、统计和分析。人口学资料使用描述性统计分析，两组计数资料比较使用卡方检验，两组计量资料比较使用t检验；使用重复测量方差分析比较两组患者行为改变阶段及每日吸烟支数的差异，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后行为改变阶段比较 两组患者不同随访时间的行为改变阶段差异有显著意义（F＝8.90，P＜0.01），干预组优于对照组。处理因素与随访时间的交互效应为F＝13.69，P＜0.01，差异有显著意义。各组内随访时间效应为F＝2.18，P＞0.05，差异无显著意义（表1）。说明行为改变阶段并不随时间改变而改变，但是时间作用随着处理因素的改变而改变。根据折线图（图1），干预组在干预后行为阶段呈上升趋势，而对照组出院后6个月比出院后1个月呈下降趋势，两组之间的差距随着随访时间的延长而加大。

表1 两组患者干预后行为改变阶段的比较（±s）

表1 两组患者干预后行为改变阶段的比较（±s）

FP干预组 44 3.93±1.04 4.09±0.96 4.41±1.19组别 例数 干预后1个月 3个月 6个月8.90 0.00对照组45 3.80±1.47 3.20±1.42 3.18±1.70

图1 两组患者干预后行为改变阶段折线图（n）

2.2 两组患者干预后每日吸烟支数比较 经重复测量方差分析，两组患者不同时间点的每日吸烟支数差异有显著意义（F＝6.03，P＜0.05），干预组每日吸烟支数少于对照组。时间效应为F＝4.54，P＜0.05，差异有显著意义，说明各组每日吸烟支数随着随访时间的改变而改变。从表中可以看出，随着随访时间的延长，两组每日吸烟支数均有上升。组别和时间的交互效应为F＝1.46，P＞0.05，差异无显著意义（表2）。

表2 两组患者干预后每日吸烟支数的比较（支／d，±s）

表2 两组患者干预后每日吸烟支数的比较（支／d，±s）

FP干预组 44 1.14±2.98 1.55±4.88 1.73±6.30组别 例数 干预后1个月 3个月 6个月6.03 0.02对照组45 4.11±8.52 4.51±8.16 5.87±8.05

2.3 干预后两组血压值比较 使用独立样本t检验比较两组患者出院后6个月收缩压及舒张压的差异，干预后干预组收缩压及舒张压均低于对照组，差异有显著意义（表3）。

表3 两组患者干预后血压的比较（mmHg，±s）

表3 两组患者干预后血压的比较（mmHg，±s）

组别 例数 收缩压 舒张压干预组44 127.34±10.66 78.30±7.95对照组 45 134.68±12.41 83.16±7.31 t－2.975 －2.987 P＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 TTM对高血压患者戒烟干预的效果分析干预措施与患者行为改变阶段匹配是干预成功的关键。对于前意向阶段患者，我们进行干预时，先承认吸烟的益处，比如提神、社交等，以获得患者的信任及认同，随后才提及吸烟对健康的害处。第一次干预切忌内容冗长繁复，以致患者产生反感、抗拒及厌烦，且与第二次干预的间隔时间不可过短，需要给患者足够的时间考虑。处于意向阶段的患者可长期在代价和利益之间产生极深的矛盾，如果没有有效的干预措施鼓励患者加强改变动机，患者可长期停留在意向阶段。我们用图文结合的方式强调吸烟的害处及戒烟的好处，加强患者的理解，而介绍戒烟成功的例子可让患者对戒烟有最直观的认识。而对于准备阶段的患者，我们帮助其制定戒烟目标时，需要关注其吸烟史；对于吸烟时间长、每日吸烟支数多的患者，目标制定注意循序渐进原则。我们为处于行动阶段患者列举一些复吸的诱惑情境，比如社交、心理压力大、孤独等［7］，鼓励其继续坚持，增强患者抵挡诱惑情境的信心。

本研究结果显示，干预后干预组的行为改变阶段高于对照组，其戒烟意愿强于对照组（F＝8.90，P＜0.01），并且此差异因随访时间的延长而变得更为明显（F＝13.69，P＜0.01）。由此可见，TTM 架构的健康教育对戒烟意愿的促进效果明显且稳定。由图1我们也可看出，出院1个月时两组的戒烟行为改变阶段较为接近，但随着随访时间的延长，对照组出院后6个月较出院后1个月有所下降，而干预组在出院6个月后行为阶段呈上升趋势，两组差距逐渐加大。由此可见，尽管住院的经历及疾病的症状对加强患者的戒烟意愿及行为有一定的作用，但随着出院时间的延长以及身体的康复，患者的戒烟意愿会逐渐降低，这也可能与患者出院恢复后重新进入社会活动，有较多机会遇到诱惑复吸的情境，应对不良则会复吸。这也提醒我们，在以后的工作中，需注意对出院患者的随访，促进患者戒烟意愿及加强戒烟行为的保持，防止复吸。

与行为改变阶段一致，两组患者不同时间点的每日吸烟支数差异有显著意义（P＜0.05），干预组每日吸烟支数少于对照组。尽管如此，两组患者的每日吸烟支数随着随访时间的延长均有所上升（P＜0.05），此变化与行为改变阶段相反。这可能与有些患者尽管戒烟意愿得到加强，但是其意愿并未真正转化为行动有关，比如处于意向阶段的患者转至准备阶段，行为改变阶段有所变化，但是其戒烟行为却未有变化。

本研究结果表明，TTM建构的健康教育对激发吸烟者戒烟动机、保持戒烟行为及降低每日吸烟支数的效果均优于对照组，该研究结果与Chouinard［8］及 Dunli等［9］研究结果相一致，优于 Aveyard等［10］的研究。

3.2 戒烟干预对血压的影响 本研究提示：干预后6个月，两组患者血压差异有显著意义，干预组血压低于对照组（P＜0.01）。

本研究对高血压患者实施以TTM建构的戒烟健康教育取得一定的效果，帮助他们提高了戒烟意愿及降低了每日吸烟支数。研究结果为戒烟健康教育提供了值得参考的信息。从本研究也可看出，尽管住院期间的戒烟教育尤为重要，效果明显，但是出院后的延续健康教育也同样重要，且因大部分高血压患者居住在社区，因此可将TTM建构的戒烟健康教育推广至社区，以使更多的患者及人群收益。

（致谢：感谢香港卫生署戒烟办公室提供健康教育相关资料）

［1］World Health Report 2002：Reducing risks，promoting healthy life.Geneva，Switzerland：World Health Organization，2002.http：／／www.who.int／whr／2002.

［2］Parikh NI，Pencina MJ，Wang TJ，et al.A risk score for predicting near－term incidence of hypertension：the Framingham Heart Study［J］.Ann Intern Med，2008，148（2）：102－110.

［3］Cole KT，Nebraska O.smoking cessation in the hospitalized patient using the transtheoretical model of bahavior change［J］.Heart ＆Lung，2001，30（2）：148－158.

［4］张喜平.全程健康教育对高血压病人生活方式的影响［J］.护士进修杂志，2007，22（16）：1524－1526.

［5］Kim CJ，Kim DJ，Park HR.Effects of a cardiovascular risk reduction intervention with psychobehavioral strategies for Korean adults with type 2diabetes and metabolic syndrome［J］.J Cardiovasc Nurs，2011，26（2）：117－128.

［6］Biener L，Abrams DB.The contemplation ladder：Validation of a measure of readiness to consider smoking cessation［J］.Health Psycho，1991，10（5）：360－365.

［7］杨廷忠，陈定湾.戒烟失败的诱惑情境探索［J］.中国心理卫生杂志，2004，18（4）：188－192.

［8］Chouinard MC，Sylvie RE.The effectiveness of a nursing inpatient smoking cessation program in individuals with cardiovascular disease［J］.Nursing Research，2005，54（4）：243－254.

［9］Dunli W，Grace M，Kathy Z，et al.The effect of a culturally tailored smoking cessation for Chinese American smokers［J］.Nicotine ＆ Tobacco Research，2009，11（12）：1448－1457.

［10］Aveyard P，Lawrence T，Cheng KK，Griffin C，Croghan E，Johnson C.A randomized controlled trial of smoking cessation for pregnant women to test the effect of a transtheoretical model－based intervention on movement in stage and interaction with baseline stage［J］.British Journal of Health Psychology，2006，11（2）：263－278.

Intervention effect analysis of trans－theoretical model for smoking cessation for the patients with hypertension

Chen Xiaofang，Xue Xiaoling，Lu Jue，etc

（CentreforDiseaseControlandPreventionofSuzhouIndustrialZone，Suzhou215006）

Objective To evaluate the effectiveness of trans－theoretical model（TTM）based intervention for patients with hypertension to quit smoking.Method 89patients（current smokers and ex－smokers）were recruited in a hospital in Suzhou，and were randomly divided into two groups.The experimental group（n＝44）

the TTM－based intervention while the control group（n＝45）received the conventional intervention.Smoking status and blood pressure were compared between two groups during six months after the patients discharged.Result The experimental group had the more positive stages of smoking cessation than that of the control group（F＝8.90，P＜0.01）.There may be an interaction between the intervention factors and time factors（F＝13.69，P＜0.01）.Daily cigarette consumption was less in the experimental group than that of the control group（F＝6.03，P＜0.05）.The daily cigarette consumption changed along with the time changed（F＝4.54，P＜0.05）.The blood pressure was lower in the experimental group than that of the control group （P＜0.01）.Conclusion The trans－theoretical model based intervention may be effectively for patients with hypertension to quitting smoking.

Trans－theoretical model Hypertension Smoking cessation

R471，R473.54

A

1002－6975（2013）05－0430－04

苏州大学护理学院与香港理工大学合作项目（编号：WP696W）

陈小芳（1976－），女，江苏，硕士，主管护师，研究方向：临床护理，慢性病管理

薛小玲

2012－09－28）