儿童传染性单核细胞增多症多个临床检测指标的诊断价值

伏 洁，崔 红，周士新

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)是一种由EB 病毒(Epstein barr virus，EBV)感染引起的急性或亚急性全身性疾病，好发于青年及儿童，典型表现为发热、咽峡炎、淋巴结大、肝脾大、肝功能异常等［1］。由于病变涉及全身多个系统，临床表现变化多端，早期常易误诊或漏诊。从实验室检查方面，除了常规的WBC、异型淋巴细胞、肝功能检查外，还可以用定量PCR 方法检测EBV－DNA 的拷贝数，抗原抗体的方法检测EBV 抗原。常用的指标是衣壳抗原(viralcapsidantigen，VCA)，一般有三种类型VCA－IgM、VCA－IgG 和VCA－IgA;VCA－IgM 抗体早期出现，1 ～2 个月后消失，是新近受到EBV 感染的标志，VCA－IgA 抗体和VCA－IgM 抗体相似;VCA－IgG 出现稍迟于前者，但可持续多年或终身，故不能区别新近感染与既往感染［2］。笔者选取2011－04 至2013－03 在本院住院的，且进行了EBV－DNA 拷贝数检测的101 例IM患儿，比较了不同发热天数与常规检查(WBC、异型淋巴细胞和ALT)、抗原抗体检测、DNA 检测方法涉及的7 种指标之间的关系，以判断这些检测指标的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 101 例中，年龄9 个月至13 岁，平均4.7岁，中位年龄4.2 岁。就诊时患儿发热1 ～19 d。所选患儿入院后行血常规包括WBC 计数、异型淋巴细胞计数、肝功能ALT、EBV 衣壳蛋白抗体检测，结合临床表现，临床诊断符合IM 的诊断标准。IM诊断标准依据《实用儿科学》第7 版［3］。

1.2 方法 (1)EBV－DNA 拷贝数检测。采集患儿抗凝血2 ml，送北京道培医学检验中心检测EBV－DNA 的拷贝数，使用ABI7500 型实时荧光定量PCR 仪。采用EBV 特异性引物，实时荧光定量PCR 扩增和TaqMan 探针检测特异扩增的DNA 片段，并用标准品建立标准曲线对特异性扩增的EBV－DNA 片段进行定量分析，记录拷贝数，高于5 ×102拷贝/ml 为阳性，低于5 ×102拷贝/ml 为阴性，为了方便用对数进行统计分析，本研究规定EBV－DNA 阴性的拷贝数为1。(2)WBC 计数、异型淋巴细胞计数、肝功能ALT、EBV 衣壳抗原抗体检测方法按参考文献［2］进行。每毫升外周血中WBC 数高于10. 0 × 109为异常，异型淋巴细胞百分率(LYM，%)高于10.0%为异常;ALT 的正常值大于40 U 为异常，VCA 抗体的滴度高于1∶2 为异常。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件处理数据。EBV－DNA 的拷贝数一般呈指数型分布，无法直接采用方差分析，故采取对数后将指数分布转化为近正态分布，患儿EBV－DNA 拷贝数取以10为底的对数值进行分析，EBV 阴性病例的DNA 拷贝数取值为1。IM 患儿发热天数与EBV－DNA、异型淋巴细胞百分率、WBC、ALT 和VCA－IgG 的检测值的关系用散点图趋势分析。

2 结果

2.1 临床检测指标的一般描述 EBV－DNA 的总阳性率为63.37%，EBV－DNA 拷贝数平均为2.27×105/ml;IM 患儿WBC 均数15. 73 ×109/L，高于10.0 ×109/L 的患儿占75.25%;异型淋巴细胞百分率的均数为25.43%，异常率为99.01%(100/101)。ALT 的异常率为41.58%。IM 患儿血液中的IgG－VCA 检出率较高，阳性率占64.36(%)，而IgM－VCA 和IgA－VCA 检出率较低，阳性率分别为23.76%和12.87%(表1)。

2.2 IM 患儿发热天数与多种检测指标之间的关系

2.2.1 EBV－DNA 患儿EB 病毒DNA 拷贝数(对数值)在患儿发热的前4 d 比较高，从发热第9天起，EBV－DNA 阳性率明显下降，但DNA 拷贝数并没下降;从发热第13 天起，EBV－DNA 阳性率很低(图1)。

表1 IM 患儿的多种临床检测指标结果［±s;(n;%)］

表1 IM 患儿的多种临床检测指标结果［±s;(n;%)］

指标均数或中位数异常情况EBV－DNA 拷贝数2.27 ×105 ±5.30 ×102 64(63.37)异型淋巴细胞(%) 25.43 ±13.30100(99.01)白细胞(×109/L)15.73 ±6.6176(75.25)谷丙转氨酶(U)137.41 ±111.6342(41.58)LgA－VCA 滴度1∶2013(12.87)IgM－VCA 滴度1∶524(23.76)IgG－VCA 滴度1∶2065(64.36)

图1 IM 患儿发热天数与EBV－DNA 之间的关系

2.2.2 WBC IM 患儿的WBC 数在发热前12 d 数量变化较大，下降的趋势不明显;患儿发热13 d 后WBC 数明显下降(图2)。

图2 IM 患儿发热天数与白细胞(WBC)数之间的关系

2.2.3 异型淋巴细胞百分率 IM 患儿异型淋巴细胞百分率在发热11 d 内并没有明显下降，第13 天后异型淋巴细胞百分率有下降，但仍然高于正常值。但第18 和19 天有2 例患儿异型淋巴细胞百分率又升高(图3)。

图3 IM 患儿发热天数与异型淋巴细胞百分率(LYM%)之间的关系

2.2.4 ALT IM 患儿发热6 d 后，ALT 有明显的下降，特别是发热13 d 后患儿的ALT 值接近正常值(图4)

图4 IM 患儿发热天数与ALT 之间的关系

2.2.5 VCA 抗体 IM 患儿发热1 ～6 d 和9 ～13 d IgG－VCA 有较高的阳性率，而13 d 后IgG－VCA检出率很低。

图5 IM 患儿发热天数与IgG－VCA 之间的关系

3 讨论

IM 是小儿常见的单核巨噬细胞系统急性增生性疾病，主要由EB 病毒感染引起，与一般病毒感染不同的是患儿的白细胞计数升高，并且异型淋巴细胞增多。B 淋巴细胞是EB 病毒感染人体后的主要宿主细胞，在EB 病毒感染B 细胞后，EB 病毒的一些特异性抗原可以在感染的B 细胞上表达，诱导单核巨噬细胞产生免疫反应［4，5］。EB 病毒在感染的初期进行DNA 复制，实时荧光定量PCR 技术检测病毒核酸，能更准确地反映EB 病毒感染和病毒复制情况，其扩增和产物检测一步完成，整个检测过程全封闭进行，避免了产物污染［6］。患儿发热早期和中期EB 病毒DNA 的阳性率较高，比较高的EBV－DNA 检测阳性提示在患儿发热的早期和中期检测EBV－DNA 具有临床诊断价值，与文献报道中EB 病毒在血液中存在8 d 以内相符［7］。机体对EB病毒的衣壳抗原(VCA)可以产生抗体，产生的抗体有三种类型，分别是VCA－IgM、VCA－IgG 和VCA－IgA。VCA－IgM 和VCA－IgA 抗体早期出现，在1 ～2 个月后消失，是EBV 新近感染的标志;在本调查中，VCA－IgA 与VCA－IgM 抗体的滴度比较低，而且阳性率也较低(低于40%);IgG－VCA 抗体的检出阳性率在发热的1 ～13 d 较高，在这段时间内IgG－VCA 抗体具有诊断价值。

IM 患儿的发热天数与多种检测指标的关系用散点图趋势分析，结果提示不同的检测指标随着发热天数变化趋势是不同的。EB 病毒阳性率和拷贝数与发热时间有关，发热早期和中期时EBV－DNA的检出阳性率较高。IM 患儿在发热早期和中期(发热8 d 内)，EBV－DNA 的检出阳性率较高(77.2%)，从发热第9 天起，检出阳性率迅速下降，提示IM 患儿发热第9 天以后，EB 病毒的DNA 检出阳性率偏低，而这种检测的费用较高，这时不建议患儿采用。VCA 抗体是EB 病毒感染的特异性标志物，IM 患儿在发热早期和中期(发热8 d 内)，IgG－VCA 的检出阳性率也比较高(76.9%)，可以与EB－DNA 的检测联合使用，有利于提高IM 患儿的诊断率。

许多感染性疾病也表现为WBC 数量增多。WBC 作为IM 患儿特异性诊断的价值较小;ALT 指标异常说明有部分IM 患儿有较为严重的肝损害(ALT 接近300 U)，也有部分患儿肝损害不明显(ALT 小于40 U)，发热12 d 后WBC 数和ALT 均显著下降，这与EBV－DNA 不同;异型淋巴细胞百分率虽然在发热12 d 后有所下降，但仍然高于正常值，提示这个指标异常在IM 患儿中会存在较长的时间。以上多指标分析表明，发热早期检测血液中EBV－DNA，对儿童IM 的早期检测具有较高的临床价值，以4 d 发热天数分组是较为合适的，WBC 计数和ALT 在IM 患儿发热12 d 内变化不是特别明显，发热13 d 后这些指标均明显下降，可以作为IM患儿临床治疗效果和病情好转的参考。

［1］ 许玉霞，廖先华，易志刚，等. 儿童传染性单核细胞增多症临床特征分析［J］. 华西医学，2010，25(7):1270－1272.

［2］ 翁心华，陈 澍.传染性单核细胞增多症//陈灏珠，林果为.实用内科学［M］. 13 版. 北京:人民卫生出版社，2009:459－462.

［3］ 胡亚美，江载芳. 福棠实用儿科学［M］. 北京:人民卫生出版社，2002:819－827.

［4］ Olson D，Huntington M K. Coinfection with cytomegalovirus and Eps tein－Barr virus in mononucleosis:case report and review of literature［J］. S. D. Med，2009，62(9):349－353.

［5］ Bravender T. Epstein－Barr virus，cytomegalovirus，and infectious mononucleos［J］. Adolesc Med State Art Rev，2010，21 (2):251－264.

［6］ 张爱民，张 兵，吴 意，等. 荧光定量PCR 检测传染性单核细胞增多症EB 病毒的评价［J］. 中国实用儿科杂志，2009，24 (1):59－60.

［7］ 高立伟，谢正德，刘亚谊，等. 儿童原发性传染性单核细胞增多症中血清EBV 抗体与DNA 载量检测的诊断意义［J］. 现代检验医学杂志，2009，24(5):34－37.