体外冲击波碎石术治疗单发肾结石成功的影响因素

闫 东，袁超英，袁 杰，黄苏溪，肖华平，王 军，海拉提

近年来，ESWL 已成为泌尿系结石的首选治疗方式，尤其对于＜20 mm 的肾结石患者［1，2］。ESWL被认为是无创性治疗的首选。虽然吴阶平泌尿外科学明确规定了ESWL 的适应证和禁忌证［3］，但一些肾结石患者仍在ESWL 治疗后需要改用输尿管镜、经皮肾镜或开放手术进一步治疗。因此，有必要研究影响ESWL 治疗肾结石成功的因素，为患者和医疗工作者提供临床决策依据。目前尚无国产体外碎石机治疗肾结石影响因素的相关报道，笔者回顾分析2006－01 至2012－08 在我院碎石中心接受ESWL 治疗的肾结石患者776 例临床资料，对ESWL治疗单发肾结石的预测因素作初步探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 入选标准:结石大小7 ～20 mm;单发的不合并其他部位不透X 线结石;碎石前患者无肾绞痛发作，无肉眼血尿等明显证据表明结石在活动;无任何碎石、取石治疗病史。排除了异位肾，肾盏憩室，蹄铁形及孤立肾结石等复杂性肾结石［3］。排除了最后需输尿管镜，经皮肾镜及需开放手术等其他辅助治疗措施的患者，最终82 例符合入选标准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均使用相同的体外冲击波碎石机(中国深圳市慧康医疗器械有限公司生产的HK. ESWL－V 型碎石机)，无麻醉，X 线实时定位，X 线定位机采用桂林集琦俊龙医疗电子有限公司生产的医用诊断X 射线机高频高压发生器GGF20RF－M。冲击波固定在2 次/s，冲击波总次数2500 ～3000 次。能量强度根据患者的疼痛感定在13 ～16 kV 范围内。结石大小通过计算机断层扫描获得，并通过扫描图像获得CT 值:结石密度(hounsfield unit，HU)和位置;皮肤至结石距离(skin－to－stone distance，SSD)的测量，笔者采取在45°的角度从水平方向测量结石的最大直径(图1)。对于肾下盏结石碎石后嘱患者采取头低位，并叩击背部以促进排石。

图1 皮肤至结石的距离的测量

1.2.2 术后随访 ESWL 术后随访3 个月，通过腹部平片和CT 扫描未发现结石或残余结石＜4 mm定为成功组，而将残余结石＞4 mm 定为失败组。分析两组在年龄、性别、体重指数、结石大小、结石位置、结石患侧、皮肤至结石的距离、结石密度、碎石电压和碎石次数等因素是否存在差异。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0 统计软件。分别采用χ2检验、t 检验和Logistic 回归分析法，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者平均(53. 6 ± 12. 84)岁，男、女比例为1.34∶1(男47 例，女35 例)。82 例中，成功组58 例(70.7%)，失败组24 例(29. 3%)。ESWL 电压和冲击次数在成功组和失败组之间进行比较，结果无统计学意义(表1)。Logistic 回归多因素变量分析表明:SSD 和HU 是影响碎石成功的两个独立预测因子(表2)。

表1 体外冲击波碎石术治疗单发肾结石成功的影响因素的单因素分析(±s)

表1 体外冲击波碎石术治疗单发肾结石成功的影响因素的单因素分析(±s)

注:SSD:皮肤至结石距离;HU:结石密度

患者基本情况成功组失败组P患者例数(n;%)58(70.7)24(29.3)－年龄(岁)51.9±15.0859.1±12.41 0.618性别(n;%)男30(63.8)17(36.2)0.212女28(80.0)7(20.0)体重指数(kg/m2) 22.72±3.4522.91±3.46 0.632结石大小(mm)11.22±4.2316.87±3.65 0.052结石位置(n;%)上盏10(52.6)9(47.4)－中盏18(81.8)4(18.2)－下盏7(46.7)8(53.3)－肾盂23(88.5)3(11.5)0.056结石患侧(n;%)左侧31(79.4)8(20.6)0.061右侧27(62.8)16(37.2)－SSD(mm)87.13±11.12 103.01±14.58 0.008结石密度(g/cm3) 776.12±304.46 886.70±393.24 0.048碎石电压(kV)15.48±0.7215.46±0.65 0.143冲击次数2 959.49±273.583 089±206.11 0.132

表2 Logistic 逐步回归多因素变量分析预测碎石成功率

3 讨论

由于ESWL 具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，已成为目前治疗直径≤20 mm 或表面积≤300 mm2的肾结石的标准方法［4］。采用ESWL 治疗巨大肾结石的缺点是需要反复多次治疗，并且治疗后结石碎片容易残留，而对于结石直径＜6 mm 大多可以选择药物排石［4］。为排除多发结石对结果的影响，此次研究选择肾单发结石，且结石大小为7 ～20mm。在本研究中，总共纳入10 项被认为与ESWL 治疗肾结石成功率有关的因素，包括患者年龄、性别、体重指数、结石大小、结石位置、结石患侧、SSD、HU、碎石电压、冲击次数。其中SSD 和HU 在成功组和失败组无论单因素和多因素比较中都具有统计学意义。

以往静脉肾盂造影(intravenous pyelography，IVP)技术被广泛用于尿路结石的诊断［5］，但它受多种因素的影响，如患者对造影剂过敏、不良反应、显影时间、骨骼结构和肠道气体的干扰等［6，7］。目前不增强的计算机平扫(noncontrast computed tomography，NCCT)的准确性和方便性已被广泛地应用于泌尿系结石的诊断［8］，不仅提供了结石本身的信息，还提供了有关脏器和泌尿系的异常(如:肾体积增大、重复输尿管、膀胱肿瘤、胆囊结石、胰腺炎、阑尾炎、大肠憩室炎等)［9］。NCCT 不仅用于结石的诊断，也可为ESWL 治疗结果提供预测。如:结石的密度可通过CT 片上的CT 值即HU 的数值来获得。故在我院碎石中心接受ESWL 治疗的肾结石患者常规行NCCT 检查。近年来有研究报道，HU 值与ESWL 的成功率呈负相关［10，11］。结石密度与结石脆性呈负相关，故结石密度越高其脆性越低，结石破碎率也相应降低，ESWL 治疗时冲击次数就要增加［12］。本研究结果与其相同，失败组的HU 值均在800 以上，明显高于成功组，因此CT 片上的HU 值可作为ESWL 成功与否的预测指标。根据Pareek 等［13］进行的一项研究:碎石成功组的SSD 值明显低于结石残留组，而且当SSD 超过100 mm 时，体外震波碎石的疗效明显下降。本研究发现相似的结果，成功组的SSD［(87.13 ±11.12)mm］明显小于失败组的SSD 值［(103. 01 ±14. 58)mm，P =0.008)］。而SSD 的值可以通过计算机断层扫描图在45°水平方向测量结石的最大直径而获得。通过Logistic 逐步回归多因素变量分析进一步表明，SSD 和HU 是影响碎石成功的两个独立预测因子。

受限于临床资料的回顾性，本研究仅纳入无任何结石病史的单个结石病例，并未对结石数目与ESWL 碎石成功率的关系进行探讨。而国内外多项研究均提示，对于多个结石病例，ESWL 治疗肾结石的成功率显著下降［14－16］。此外，本研究未涉及结石成分对碎石效果的影响。有报道表明，最容易击碎的结石是感染石(磷酸镁胺结石)，最不容易击碎的结石是胱氨酸结石，而草酸钙、尿酸结石介于两者之间，也属于易碎结石［3］。有学者运用Dornier compact Delta 碎石机治疗500 例肾结石患者，随访3 个月后发现:对＜10 mm 的结石，清石率达到76%，而10 ～20 mm 和＞20 mm 的结石，则清石率分别为66%、47%，因此建议ESWL 碎石适应证为结石＜20 mm［17］。本研究成功组和失败组在结石大小方面差别无统计学意义，考虑可能与所选结石大小范围在7 ～20 mm 之间有关。

综上所述，如能在ESWL 治疗前预测其疗效，将会使一部分ESWL 疗效不好者避免不必要的治疗，亦可使ESWL 疗效好的患者避免采用其他有创治疗方法。对于＜20 mm 的肾结石患者，通过NCCT 可以获得HU 和SSD，而当SSD ＞100 mm 和CT 值＞800 HU 将影响到ESWL 治疗单发肾结石的成功率。故通过NCCT 了解SSD 和HU 能准确地评估ESWL的疗效，能帮助筛选更加适合ESWL 治疗的患者，减轻患者的医疗风险和经济负担。

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