曲马多切口局部浸润用于腹腔镜胆囊切除术术后镇痛

张树林，宋洪利，杨春华，赵晓东，陈 辉

腹腔镜胆囊切除术切口虽然小，但良好的术后镇痛对患者的早日康复是必要的。曲马多是一种中枢性镇痛药，作用于中枢μ 受体，抑制NE、5－HT的重吸收，近年发现其对周围神经也有局部麻醉的作用。本研究于2011－01 至2012－01 应用曲马多行腹腔镜胆囊切除术局部切口浸润镇痛，探讨其镇痛效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择83 例择期行腹腔镜胆囊切除术患者，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄17 ～70 岁，体重40 ～80 kg，行喉罩置入(气管插管)全凭静脉麻醉，手术时间短于2 h。患者术前经告知并同意术后局部切口注射药物。83 例随机双盲分成4 组，N 组:生理盐水;T组:曲马多2 mg/kg;B 组:0.25%布比卡因;TB 组:曲马多2 mg/kg+ 0.25%布比卡因。各组在缝皮前将药液均稀释至5 ml 进行切口局部浸润。四组患者年龄、体质量、ASA 分级无统计学差异(P ＞0.05，表1)，具有可比性。

1.2 排除标准 消化道溃疡严重的肝、肾及血液系统功能障碍者;对氟比洛芬酯、曲马多有过敏史者;阿司匹林哮喘或有既往史者;正在使用依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星者;有慢性疼痛病史及长期服用镇痛药的患者。

1.3 方法 所有患者均不给予术前用药，入室后开放静脉，面罩吸氧，用Philips MP60 监测仪常规监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)，用Philips M1026B 气体监测仪监测呼气末二氧化碳(PETCO2)。麻醉诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，利多卡因(1 ～1.5)mg/kg，丙泊酚(1. 5 ～2. 0)mg/kg，维库溴铵(0.06 ～0.08)mg/kg 或阿曲库铵(0.5 ～1.0)mg/kg 静脉诱导。手术开始前静脉缓慢注射氟比洛芬酯1.25 mg/kg，格拉司琼3 mg。麻醉维持:丙泊酚和瑞芬太尼泵注。气腹切口为3 个，气腹压力设成12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

表1 4 组腹腔镜胆囊切除术患者一般情况(±s)

表1 4 组腹腔镜胆囊切除术患者一般情况(±s)

项目N 组(n=20)T 组(n=21)B 组(n=21)TB 组(n=21)F/χ2 P 1.290.0554体质量(kg)63.50 ±10.4361.86 ±10.4067.86 ±9.6465.00 ±10.794.1800.243 ASA 分级(Ⅰ/Ⅱ)年龄(岁)51.70 ±9.0848.52 ±10.6244.00 ±10.1342.24 ±1 12/813/814/714/70.3070.968

1.4 观察指标 记录各组患者年龄、体重、ASA 分级、MAP、HR、SpO2，PETCO2，手术时间，麻醉时间，置入喉罩/插管例数;记录术后0 min(完全清醒且能正确回答问题)、5 min 及2、6、24 h 各时间点的镇痛效果(VAS)、满意度(BCS)舒适评分，肩背疼痛，离床时间，排气时间，呼吸抑制，恶心呕吐，出汗，嗜睡等不良反应;记录术中胆汁流出及放置引流管情况。

1.5 评分标准 镇痛效果:采用视觉模拟评分法(VAS):0 分为无痛，＜3 分为镇痛优良，3 ～5 分为镇痛满意，＞5 分为镇痛不满意，10 分为最痛。BCS舒适评分:0 分持续疼痛;1 分安静时无痛;2 分深呼吸或翻身时疼痛，其他时间无痛;3 分深呼吸时亦无痛;4 分咳嗽时亦无痛。

1.6 统计学处理 采用SAS 9.1 软件，计量资料采用重复测量的方差分析或Kruskal－Wallis H 检验;计数资料使用χ2检验，Fisher 确切概率法。

2 结果

各组麻醉时间、手术时间、术中置入喉罩和插管情况无统计学差异(P ＞0.05)，术后离床时间T 组明显短于N 组(P ＜0.05)，排气时间B 组短于N组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。VAS，BCS 评分在术后0 min、5 min、2 h、6 h、24 h 各时间点上，T、B、TB 组明显优于N 组(P ＜0.001，表3)。四组均未发生呼吸抑制、大汗。肩背部疼痛、恶心呕吐等不良反应四组间比较无统计学差异;术中胆汁流出及放置引流管，四组间无统计学差异(P ＞0.05，表4)。

表2 4 组腹腔镜胆囊切除术患者术中情况比较(±s)

表2 4 组腹腔镜胆囊切除术患者术中情况比较(±s)

注:与N 组比较，①P ＜0.05

项目N 组(n=20)T 组(n=21)B 组(n=21)TB 组(n=21)χ2 P 14.430.33310.9537手术时间(min)49.25 ±22.2050.48 ±11.8256.43 ±18.7852.62 ±14.632.26960.5184置入喉罩/插管(例数)12/813/814/79/122.78450.4261离床时间(h)11.68 ±6.056.87 ±3.83①7.69 ±3.919.25 ±5.619.27970.0258排气时间(h)32.11 ±14.6029.95 ±13.7220.76 ±13.47①麻醉时间(min)70.00 ±21.7669.52 ±11.5073.57 ±18.8570.71 ±26.92 ±14.659.10880.0279

表3 4 组腹腔镜胆囊切除患者术后各时间点VAS，BCS 评分比较(±s)

表3 4 组腹腔镜胆囊切除患者术后各时间点VAS，BCS 评分比较(±s)

注:与T 组、B 组、TB 组比较，①P ＜0.05

指标组别例数0 min5 min2 h6 h24 h VAS 评分N 组201.70 ±1.84①2.58 ±2.15①4.60 ±1.23①3.58 ±1.10①2.10 ±1.25①T 组210.57 ±1.250.90 ±1.261.64 ±1.701.67 ±1.320.90 ±0.83 B 组210.86 ±1.311.10 ±1.372.14 ±1.782.00 ±1.541.12 ±1.07 TB 组211.05 ±1.721.33 ±1.491.50 ±1.321.31 ±1.101.12 ±1.14 BCS 评分N 组201.20 ±1.54①1.15 ±1.46①0.55 ±0.89①1.20 ±1.32①1.50 ±1.05①T 组212.33 ±1.431.90 ±1.451.62 ±1.501.90 ±1.452.14 ±1.11 B 组212.00 ±1.451.95 ±1.531.57 ±1.361.67 ±1.392.05 ±1.36 TB 组212.24 ±1.512.19 ±1.361.95 ±1.432.24 ±1.261.95 ±1.20

表4 4 组腹腔镜胆囊切除患者胆汁漏、引流管、肩背部疼痛情况比较

3 讨论

曲马多是一种中枢性镇痛药，作用于中枢阿片受体，抑制NE、5－HT 的重吸收，防止伤害性信息向中枢传递［1］。曲马多抑制牵拉反应和寒战的作用与中枢和周围阿片类受体有关［2，3］。曲马多结构上近似可待因，甲基吗啡，镇痛作用是吗啡的1/10，口服后20 ～30 min 起效，维持时间3 ～6 h。肌内注射后1 ～2 h 产生峰效应，镇痛持续时间5 ～6 h。局部作用起效时间有待证实。曲马多的恶心呕吐发生与血药浓度密切相关。Jou 等［4］在大鼠神经鞘内注射曲马多后监测对脊髓体感诱发电位和运动诱发电位的作用，证明曲马多通过电压依赖性钠通道影响感觉神经和运动神经传导而导致轴突阻滞。

Shipton 等［5］报道，单次静注3 mg/kg 曲马多，恶心呕吐发生率比缓慢持续输注明显增高。Atef等［6］在小儿咽扁桃体切除术中用2 mg/kg 曲马多黏膜下浸润取得良好效果。Khajavi 等［7］在肾盂切开取石术中，切口皮下浸润曲马多与静脉注入同量药进行比较，结果表明4 h 内镇痛效果前者优于后者，恶心呕吐的发生率前者少于后者。Damiraran 等［8］曾在小儿疝切开手术中，比较曲马多和布比卡因术后镇痛效果，发现1、4、8 h 时肌注曲马多和布比卡因浸润的疼痛评分高于曲马多浸润，表明曲马多的外周作用比静脉给药的中枢作用效果更好。

本研究表明，镇痛效果、舒适度BCS 评分比较，曲马多与布比卡因切口局部浸润明显优于局部浸润生理盐水(P ＜0.001);曲马多局部浸润的离床时间最短，便于患者术后恢复。本研究最初设计的曲马多2 mg/kg +0.25%布比卡因，是基于两药协同作用优于各药单纯应用的原理，但观察结果没有证实其镇痛效果显著或作用时间延长，这与Zajaczkowska 等［9］研究结果一致，可能与观察样本量有关。加之有氟比洛芬酯的全身镇痛作用，还需要进一步研究证明。

腹腔镜胆囊切除术后患者可有肩背部疼痛，其原因很多，可能与术前胆囊炎性反应刺激，术中气腹压力，气腹后残余CO2，胆汁对腹膜的刺激等有关。本研究中胆汁漏出是电凝钩切胆囊时胆囊破口而致，四组间无统计学差异。虽然经过盐水腹腔冲洗，但胆汁对腹腔的刺激是否会对疼痛评分产生影响还未完全清楚，需要更多实验证明。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术后，切口局部浸润2 mg/kg 曲马多具有局部镇痛作用，其效果与0.25%布比卡因作用相当，且不良反应少，值得推广应用。

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