甲型H1N1 流感的研究进展

刘积平，国 文，汤 芳，徐 丽 综述 刘 玮 审校

2009 年3 月，墨西哥和美国等国家先后暴发“人感染猪流感”疫情，这次流感大流行在全球共造成20% ～30%的人群感染，其中10% ～15% 的人群发病，死亡人数超过28万［1］。我国人群感染状况血清学横断面调查显示，普通人群抗体阳性率为17.1%，发病率为15.9%，估计流行期间我国共有2.07 亿人感染，其中约1 亿人发病［2］。我国卫生部将其纳入《传染病防治法》规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。

“人感染猪流感”疫情的病原为四重基因重组病毒，是一种同时含人、禽、猪(欧洲猪和亚洲猪)流感病毒序列的新甲型H1N1 流感病毒。该病毒在病原学和流行特点上都与原有的甲型流感病毒存在很大的差异。就此，笔者将围绕甲型H1N1 流感的病原学、流行病学等方面进行综述。

1 病原学

根据核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基质蛋白(matrix protein，MP)的抗原性，流感病毒可分为甲、乙、丙三型。其中甲型流感病毒根据其表面血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)蛋白结构及其基因特性又可分成许多亚型，甲型流感病毒已发现的血凝素有16 个亚型(H1 ～H16)，神经氨酸酶有9 个亚型(N1 ～N9)。2012 年研究报道，蝙蝠身上携带有新的H17N10 亚型，但仅从标本中获得了病毒核酸序列，尚未分离出活病毒［3］。乙、丙型流感病毒无亚型划分。甲型流感病毒感染宿主范围广、病毒很容易发生变异，常会造成不同程度的季节性流行和大流行。引发20 世纪三次流感大流行的病毒亚型为H1N1、H2N2 和H3N2。乙型流感病毒变异较小，常常引起局部暴发，不引起世界性流感大流行，至今尚未找到它在人之外其它动物中流行的确凿证据。丙型流感病毒抗原性较为稳定，主要以散在形式出现，主要侵袭婴幼儿，一般仅引起散发或亚临床病例。目前在人群中季节性流行的主要有H3N2、H1N1 和乙型流感病毒，同时这三者也是WHO 每年推荐的季节性三价流感疫苗的主要成分。

甲型H1N1 暴发后不久，研究者就从美国1 例10 岁流感样患者的鼻咽拭子中检测到不能确定亚型的甲型流感病毒。2009 年4 月15 日美国CDC 确认该毒株为新甲型HlN1 流感病毒。序列分析结果显示，该病毒为四重配病毒，病毒的基因来源复杂，NA 和M 基因来自欧亚猪流感病毒H1N1，这两个基因最初源自禽流感病毒，1979 年进入欧亚猪群中，发生基因重组形成欧亚猪流感病毒，此后在欧亚猪群广泛存在且从未向欧亚以外的区域传播。由于此次甲型H1N1 流感病毒基因片段多数与猪流感病毒同源性最高，因而最初将这次新甲型流感称为猪流感，后来WHO 将其更名为新甲型H1N1流感。多项研究也表明，甲型H1N1 流感病毒并不是突然出现的，可能已在猪群中流行数年，猪可能就是人流感病毒、禽流感病毒和猪流感病毒的基因重组混合器。

2 流行病学

2.1 传染源 甲型H1N1 流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。虽然猪体内已发现甲型H1N1 流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。与季节性流感的传染期相似，甲型H1N1 流感潜伏期一般1 ～7 d，多为1 ～4 d。现有资料提示，患者在发病前1 d 至发病后7 d 都具有传染性。若病例发病7 d 后仍有发热症状，表示仍具有传染性。儿童尤其是幼儿传染期可能长于7 d。Li 研究小组认为，在出现症状2 d 后使用达菲治疗的患者，其病毒载量可明显降低［4］。Kelvin 等［5］对22 例患者进行追踪发现，症状出现时患者的病毒载量最高，传染性最强;随后病毒载量逐渐下降，在发病5 d 和8 d 后分别进行RT－PCR 扩增和病毒培养检测均为阴性。Fleury［6］报道两例未服用达菲的甲型H1N1 患者排毒持续时间分别为14 d 和28 d，同时发现，排毒的持续时间与NA蛋白发生H274Y 耐药性突变位点无关。

2.2 传播途径 甲型H1N1 流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。另外，流感病毒也可通过气溶胶经呼吸道传播。

2.3 人群易感性 人群普遍易感，是否感染取决于接触机会和防护措施。报告确诊病例中多数年龄在25 ～45 岁，以青壮年为主，婴幼儿和老年人最低。

2.4 传播力 基因重组的流感病毒可能具有明显的选择优势，传播能力可显著增强。研究证实甲型H1N1 流感病毒感染性、传播性强于季节性流感病毒［7］，但弱于1918 年H1N1大流行毒株及高致病性H5N1 禽流感病毒株。2009 年甲型H1N1 流感流行期间，估计的基础增殖率(R0)为1.2 ～1.7，相当于过去3 次大流行的R0 最低值(1918、1957、1968 年流感R0 为1.4 ～2.0)。也有研究报道1918 年大流感R0 可能达到3.1［8］。墨西哥和美国仅用1 个月的时间病毒就通过人与人的传播将疫情传遍全国，同时用1 个半月的时间传遍全球。

3 临床表现

甲型H1N1 流感的临床表现与季节性流感和其他流感症状类似，为自限性传染病。主要包括发热(腋温≥37. 5℃)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或)腹泻。少数病例病情进展迅速，可出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。患者原有的基础疾病亦可加重。但大多数病例临床症状温和，预后良好，部分患者甚至不出现流感样症状而自行痊愈，或者没有进行医学治疗和使用抗病毒药物即可痊愈。重症和死亡病例多见于慢性病患者和孕妇，且主要集中在墨西哥和美国。

4 治疗

目前，抗流感药物可分为M2 离子通道阻断药和NA 抑制药两类。临床上常用的离子通道阻断药主要有金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)，NA 抑制剂主要有扎那米韦(Zanzmivir)和奥司他韦(oseltamivir)。研究发现NA 蛋白发生H274Y 突变和M 蛋白发生S31N 突变是病毒具有抗流感病毒药物耐药性的重要标志［9］。研究报道人类甲型H1N1、H3N2、H5N1 亚型流感病毒及大部分猪群H1N1、H1N2 和H3N2 流感病毒都对烷胺类耐药［10］。此次甲型H1N1 流感病毒也对离子通道抑制药产生耐药。而应用NA抑制剂治疗时，NA 蛋白的274 位点未发生由H 到Y 的突变，表明甲型H1N1 流感病毒对扎那米韦和奥司他韦敏感，也提示在疫情暴发期间应用NA 抑制剂类药物进行预防性服药和治疗是非常有效的措施，但关于其阻止疾病传播的作用还值得进一步探讨。药敏试验提示应用奥司他韦应尽可能在发热48 h 内使用(36 h 内最佳)，疗程为5 d，剂量为75 mg/d，1 岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药;对于吞咽胶囊有困难的儿童可选用奥司他韦混悬液。对出现的并发症，应及时给予相应的治疗措施。

5 预防控制措施

流感的预防是一个重要的全球公共卫生问题，疫苗接种是防控流感的最有效手段，能有效减少由流感及其并发症引起的发病和死亡。甲型H1N1 流感病毒混合了人－禽－猪源基因的突变病毒，人群普遍没有免疫力，具有极强的致病性，在暴发初期就导致墨西哥上百人死亡。研究表明同期的季节性流感疫苗在不同年龄组人群中均无法提供交叉免疫保护作用［11］。对人群既往的血清学本底进行调查，结果显示只0.3%的人群预存甲型H1N1 流感病毒抗体，在老年人群未检测到阳性或者仅有4%的60 岁以上老年人抗体阳性［12，13］。因此，针对甲型H1N1 流感蔓延的严峻形势，WHO及时选定了甲型H1N1 流感重组疫苗的候选毒株，根据最早分离并命名为A/California/7/2009(H1N1)的病毒而确定，对其安全性、抗原性和遗传性进行了分析，并及时提交给多家生产商。接种第1 针疫苗后21 d，注射15 ng 和30 ng 的两组人群，抗体滴度＞1∶40 的阳性率分别为96.7%(116/120)和93.3%(112/120)［14，15］。Greenberg 等［16］报道，15 μg 剂量单次免疫，就可以在18 ～64 岁成年人中产生较好的免疫反应(研究中未包括儿童组和老年组)。在免疫后第14 个月甲型H1N1 流感疫苗免疫人群、先季节性流感疫苗再甲型H1N1流感疫苗免疫人群、先甲型H1N1 流感疫苗再季节性流感疫苗免疫人群的GMRTs 和抗体阳性率分别降为1 ∶ 39(61.04%)、1∶46(74.00%)、1∶40(57.60%)。同时研究也表明提前接种季节性流感疫苗可使甲型H1N1 流感抗体水平下降，提前或同时接种甲型H1N1 流感疫苗对季节性流感免疫效应没有影响［17］。

20 世纪先后发生过三次世界性流感大流行，大流行以多个流行波的形式出现，其影响程度也各不相同。在甲型H1N1 流感大流行结束后，此次流行的甲型H1N1 流感与H3N 型流感和B 型流感病毒共同在人群中呈季节性流行，对人类健康的威胁也不可忽视。因此，长期、连续开展流感及流感样病例监测是及时掌握流行趋势及规律，发现病毒变异的重要手段，同时对进一步防控流感大流行有指导意义。

［1］ Cohen J，Enserink M. Infectious diseases as swine flu circles globe，scientists grapple with basic question ［J］. Science，2009，324(5972):572－573.

［2］ Charatan F. UN warns that swine flu outbreak could turn into pandemic［J］. BMJ，2009，338:b1751.

［3］ Li Q，Sun X，Li Z，et al. Structural and functional characterization of neuraminidase－like molecule N10 derived from bat influenza A virus［J］. Proc Natl Acad Sci USA，2012，109(46):8897－8902.

［4］ Li I W，Hung I F，To K K，et al. The natural viral load profile of patients with pandemic swine－origin influenza A H1N1 2009(pH1N1)and the effect of oseltamivir treatment［J］. Chest，2010，137(4):759－768.

［5］ To K K，Chan K H，Li I W，et al. Viral Load in Patients Infected With Pandemic H1N1 2009 Influenza A Virus［J］. J Med Virol，2010，82(1):1－7

［6］ Fleury H，Burrel S，Balick W C，et al. Prolonged shedding of influenza A(H1N1)virus:two case reports from France 2009［J］.Euro Surveill，2009，14(49):19434.

［7］ Seth J S，Robert M J，Walter R D，et al.2009 H1N1 influenza［J］. Mayo Clin Proe，2010，85(l):64－76.

［8］ Fraser C，Donnelly C A，Cauchemez S，et al. Pandemic potential of a strain of influenza A (H1N1):early findings［J］. Science，2009，324(5934):1557－1561

［9］ Scholtissek C，Quack G，Klenk H D，et al. How to overcome resistance of influenza A viruses against adamantane derivatives［J］. Antiviral Res，1998，37(2):83－95.

［10］ Han L，Yin J H，Xie J X，et al. Evolutionary characteristics of polymerase PA ，PB1 ，and PB2 genes of novel influenza virus A/ H1N1 in 2009 pandemic［J］. Acad J Sec Mil Med Univ，2009，30:632－636.

［11］ 夏胜利，尤爱国，闫昆明，等. 甲型H1N 流感病毒疫苗免疫原性及安全性评价［J］. 中国公共卫生，2011，27(1):23－28.

［12］ Chen H，Wang Y，Liu W，et al . Serologic survey of pandemic(H1N1)2009 virus，Guangxi Province，China［J］. Emerg Infect Dis，2009，15(11):1849－1850.

［13］ Zhu F C，Wang H ，Fang H H，et al. A novel influenza A (H1N1)vaccine in various age groups［J］. N Engl J Med，2009，361(25):2414－2423.

［14］ Hancock K，Veguilla V，Lu X，et al. Cross－reactive antibody response to the 2009 pandemic H1N1influenza virus［J］. N Engl J Med，2009，361(20):1945－52.

［15］ Liang X F，Wang H Q，Wang J Z，et al. Safety and immunogenicity of 2009 pandemic influenza A H1N1 vaccines in China:a multicentre，double－blind，randomised，placebo－controlled trial［J］. Lancet，2010，375(9708):56－66.

［16］ Greenberg M E，Lai M H，Hartel G F，et al. Response to a monovalent 2009 influenza A (H1N1)vaccine［J］. N Engl J Med，2009，361(25):2405－2413.

［17］ Liu W，Ma M J，Tang F，et al. Host immune response to A(H1N1)pdm09 vaccination and infection:a one－year prospective study on six cohorts of subjects［J］. Vaccine，2012，30(32):4785－4789.