应用普通肝素与低分子肝素对74例血液透析患者的影响与护理对策

赖秀红

（广东省河源市人民医院血液净化中心，广东 河源 517000）

应用普通肝素与低分子肝素对74例血液透析患者的影响与护理对策

赖秀红

（广东省河源市人民医院血液净化中心，广东 河源 517000）

目的分析并评价应用普通肝素与低分子肝素对血液透析患者的影响与护理对策。方法将我院自2011年8月至2012年9月期间收治的74例血液透析患者随机分成A、B两组，A组给予低分子肝素，B组给予普通肝素。对比分析两组患者透析前后凝血功能改变情况、12个月内血脂代谢以及出血倾向改变情况。结果两组患者透析前后APTT与PT数值均至少增加一倍，两组间单次抗凝效果相比无显著性差异(P＞0.05)；两组患者12个月内发生上消化道出血、皮下出血、鼻衄及脑出血例数相比差异显著(P＜0.05)；两组患者12个月后应用低分子肝素组的TG，HDL-C及LDL-C显著显优于普通肝素组(P＜0.05)，差异存在统计学意义。结论应用低分子肝素对患者的出血倾向以及脂质代谢的影响显著优于应用普通肝素。

普通肝素；低分子肝素；血液透析；护理对策

血液透析过程中的抗凝环节十分关键，如果未能充分抗凝，将直接影响血液透析的顺利开展。因此，正确使用抗凝剂是透析成功的关键环节[1]。普通肝素在临床上被普遍应用，但其长期应用将增加出血的风险，并将损伤肝功能、导致高脂血症以及骨质疏松。低分子肝素能够抑制Xa活性进而发挥抗凝的作用，低分子肝素的生物利用度高，基本对血小板功能无影响，而且其血浆半衰期较长[2]。本研究应用普通肝素与低分子肝素对74例血液透析患者的影响进行分析，并总结相应的护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2011年8月至2012年9月期间共收治74例血液透析患者，全部患者均为慢性肾功能不全(CKD-5期)。包括男43例，女31例。患者平均年龄为（46.8±12.5）岁，所有患者均未见明显的上消化道出血、咯血以及皮下瘀血等出血倾向。

1.2 透析方法

应用贝朗Dialog透析机(德国制造)与Asahi Bio-650透析器(日本制造)，并准备碳酸氢盐透析液。血流量与透析液流量(Qb)分别为200～250mL/min与500 mL/min。全部患者均每7d透析三次，4h/次。将全部患者随机分成A、B两组，在透析前，两组均采用常规方法对透析器与全部管路进行预冲。A组41例，在透析前10min一次性静脉注射0.4mL的低分子肝素(速碧林Fraxiparine，购自天津葛兰素史克有限公司)，后续透析时不需追加用量。B组33例，在透析前10min提供0.6mg/kg的普通肝素首剂，在透析过程中持续提供6mg/h的普通肝素，在结束前0.5h停用。

1.3 评定指标

观察透析器与管路的凝血状况分为4级标准[3]。对于无凝血或存在数条纤维凝血者为0级；对部分凝血或发生成束纤维凝血者为Ⅰ级；对重症凝血或50%以上纤维凝血者为Ⅱ级；对于在透析过程中静脉压显著上升或需更换新透析器者为Ⅲ级。对部分凝血活酶时间(APTT)进行测定：在透析开始后与透析结束前15min分别测定1次。对患者的出血征象以及静脉穿刺点压迫止血时间进行记录[4]。每6个月对其TG、HDL-C、LDL-C水平进行检测，并对12个月中发生脑出血、上消化道出血、皮下出血以及鼻衄发生率进行记录。

表3 两组对血液透析患者脂质代谢产生的影响

1.4 数据统计分析

全部数据均应用SPSS 18.0软件进行分析，以均数±标准差形式表示，并进行t检验，对P＜0.05代表差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血液透析患者凝血功能比较结果

两组患者透析前后APTT与PT数值均至少增加一倍，两组间单次抗凝效果相比无显著性差异(P＞0.05)，不存在统计学意义。见表1。

表1 两组血液透析患者凝血功能比较结果

两组患者12个月内发生上消化道出血、皮下出血、鼻衄及脑出血例数相比差异显著(P＜0.05)，存在统计学意义。见表2。

表2 治疗12个月中患者出血倾向情况

两组患者在应用低分子肝素与普通肝素前，其TG，HDL-C及LDL-C水平无显著差异(P＞0.05)，12个月后应用低分子肝素组的上述个指标显著显优于普通组，差异存在统计学意义。见表3。

2.2 透析器与管路凝血状况

两组体外循环与凝血情况相比无显著性差异，不存在统计学意义(P＞0.05)。A组有1例透析到1～2h时，静脉压持续上升，给予小剂量肝素10mg再使用150～200mL的生理盐水冲洗后，静脉压出现降低，最终完成透析。两组动静脉穿刺点压迫止血时间分别为（7.51±1.42）min与（7.62±1.32）min，无显著性差异。

3 讨 论

3.1 慢性肾功能衰竭发生率呈逐年增加之势

血液透析是治疗尿毒症有效方法。正确使用抗凝剂是透析成功的关键环节。目前，血液透析患者体外抗凝的主要药物是普通肝素与低分子肝素。程度不等的出血是透析过程中出现的常见并发症[5]。低分子肝素是从肝素中分离或经肝素降解而来的，与普通肝素相比，其半衰期较长，且其生物利用率较高，与抗凝血酶Ⅲ具有较强的亲和力，其抗FⅩa活性也提高[6]。对凝血酶Ⅸ与Ⅺ抑制功能降低，而且其使用剂量与体重并不直接相关，对部分凝血活酶时间、凝血酶原时间的影响较小，并能达到理想的抗凝效果，减轻普通肝素导致的不良反应。

3.2 护理对策

3.2.1 心理护理

透析前应全面了解患者是否存在出血倾向，包括鼻出血、牙龈出血、皮下淤血以及上一次透析后的止血状况等。应根据患者上一次透析时所应用的抗凝剂与抗凝效果来合理选择抗凝措施[7]。特别是对存在出血倾向者应做好解释工作，尽可能消除患者因过度担心透析过程中应用抗凝剂可能引发出血并发症而产生的焦虑与恐惧心理。

3.2.2 观察患者的出血状况

透析时应严密关注患者的出血状况，尤其是使用普通肝素患者，若穿刺处发生渗血，及时用干的消毒棉球进行压迫止血。原有出血倾向患者更应严密关注，注意其皮下是否有出血点增加现象，口腔黏膜、牙龈及鼻腔是否出血，大便是否隐血以及伤口是否渗血。如果原有出血加重或发生新的出血，应及时告知医师并检测其生命体征、血压及心律等，及时采取措施，对于应用普通肝素的患者在透析结束时可以静注1∶1的鱼精蛋白以中和肝素[8]。

3.2.3 观察透析过时的凝血状况

建立起血管通路，以确保足量的血流。使用低分子肝素的患者，在透析时应严密关注跨膜压、静脉压、动静脉壶张力以及透析器的颜色[9]。若发现静脉压、跨膜压上升现象，及时检查透析器与各管路是否存在变暗变黑现象，是否存在血块。检查动静脉壶张力的增强情况，若发生上述情况，应及时加用小剂量肝素，并用生理盐水进行冲洗，能够收到理想效果，以确保血液透析的顺利开展[10]。

3.2.4 对皮下血肿的护理方法

应用普通肝素的患者更容易发生皮下血肿。若发生血肿，在拔针后使用无菌纱布卷压在内瘘穿刺针眼部位，对血肿部位用冰袋冷敷20～30 min，避免血肿继续增大。嘱咐患者24 h后进行热敷，通常使用50℃的热毛巾热敷20～30min，每日2次，并涂抹喜疗妥药膏，每日2次，也可使用马铃薯切成薄片敷于血肿部位，加快血肿消退，方便下一次进行穿刺。

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[6] 李薇,杨鑫森,张秀芹.血液透析患者深静脉置管维护探讨[J].中国现代药物应用,2010,4(15):210-211.

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1671-8194（2013）17-0324-02