社会保险行政部门是医疗保险法定管理机关

文/韩志奎

社会保险行政部门是医疗保险法定管理机关

文/韩志奎

韩志奎

中国医疗保险研究会副会长、河南省医疗工伤生育保险协会会长

在建设法制国家、法制社会的大环境下，依据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法）理顺医疗保险管理体制，才能越理越顺，否则难免越理越乱。

一、社会保险法对医疗保险管理体制作出了怎样的规定？

社会保险法“总则”第七条规定，“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作”，“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作”。这就是说，从中央人民政府到县级人民政府的社会保险行政部门都负责社会保险管理工作。

那么，社会保险管理工作包括哪些保险项目呢？“总则”第二条明确规定：“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”很明确，社会保险行政部门负责的社会保险管理工作包括基本医疗保险在内的五项保险。

二、为什么五项保险都要由社会保险行政部门统一管理？

从根本上说是科学发展观的要求。众所周知，科学发展观的核心是以人为本，根本方法是统筹兼顾。五项保险保的是人的一生从出世、就业、患病、工伤到养老等生命全程的社会保险需求，是一个完整的、不可割裂的制度体系，其可持续发展更需要统筹兼顾。

统筹兼顾是一个科学的管理概念。社会保险的统筹兼顾，其核心要义是五项保险的统一管理。有了统一管理，才会有统筹谋划，协调发展，才会方便老百姓参保登记、缴费、待遇享受等事项的办理，提高办事效率和可得性。近年来，人社部门管理的职工医保、城镇居民医保，以及已经实现城乡居民医保制度整合并由人社部门统一管理的地区，其社会保障卡发放已达3.69亿张，在提升管理效率的同时，也极大地方便了老百姓看病就医，而不在人社部门管理范围的新农合却没有发放一张社会保障卡。从管理的先进性和科学化来看，也应该由社会保险行政部门统一管理。

三、为什么说五项保险统一管理是大部制改革的要求？

医疗保险与就业方式、退休年龄、用工管理等有着直接的关联。如社会保险法第二十三条规定：“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”这就需要在医疗保险管理中对个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、其他灵活就业人员等参保对象进行界定，以便准确实行不同的缴费和待遇享受政策。社会保险法第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”这就需要对职工的实际年龄进行界定，以便确定其退休后是否缴费。

那么，由哪个部门来界定就业方式、认定法定退休年龄呢？当然应当是实行大部制并统一管理就业、退休政策与社会保险的人力资源社会保障部，以及县级以上人民政府人社部门。由人社部门来界定就业方式、退休年龄，是职能范围内的事，不存在管理体制障碍，且有现成的界定信息资料。如果把医疗保险划出人社部门之外，由其他部门来管理医疗保险并界定就业方式、退休年龄等人力资源管理的事情，岂不是越理越乱成为笑话？

四、社会保险法对经办机构设立有什么规定？

社会保险法在“第九章社会保险经办”第七十二条规定：“统筹地区设立社会保险经办机构。社会保险经办机构根据工作需要，经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准，可以在本统筹地区设立分支机构和服务网点。”这条规定告诉我们，统筹地区只能设立一个由社会保险行政部门和机构编制机关批准的社会保险经办机构，包括下属的分支机构和服务网点。显然，其他部门批准设立的经办机构不符合本法的规定，不应该保留。从资源利用的角度看，同为医疗保险设立两套经办机构，不符合资源节约原则。

五、社会保险法为什么没有规定卫生部门管理新农合？

社会保险法第二十四条关于新型农村合作医疗的管理规定是：

“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”

仅有两句话，分为两段，文字很短，寓意深刻，意义非同寻常。

社会保险法颁布时，一直到今天，新型农村合作医疗总体上由卫生部门管理，为什么社会保险法没有规定由卫生部门管理呢？或者说，卫生部门管理新农合为什么没有得到社会保险法的认可呢？

笔者理解有三个原因：一是城乡医保制度分设与城乡统筹的科学发展观背道而驰，作为以科学发展观为指导的法律当然不会容许这种分割的状况继续下去，整合是迟早的事；二是本法在“总则”中已明确规定“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作”，理所当然包括新农合，没有必要、也不会再规定第二个部门来管理社会保险工作。三是将新型农村合作医疗纳入本法，标志着它已经由“合作”变成一项法律认可的“保险”了。这不仅为整合奠定了制度基础，而且实际上蕴含着新农合的管理职能迟早要交给社会保险行政部门——没有规定由卫生部门管理就等于否定了其管理，而与此同时也就等于肯定了社会保险行政部门的管理。这个逻辑还难理解吗？